万古霉素合理使用
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25-30mg/kg负荷剂量（1.75-2.1g）（IIIB）
肾功能损伤？
• 并非为达到AUC/MIC>400这一重点目标设计。
2011-专家共识
• Crcl<60ml/min，10-15mg/kg
肌酐清除率 >100 给药间隔 q8-12h
UCMC
60-99
40-59 15-39
q12h
q12-24h q24-48h
正确的病人
• 金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 • 长期使用抗G-菌作用的药物 • 院内感染金葡菌80%为MRSA
• 高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 • 化脓性感染
正确的病人
• 呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸
（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）
• 心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎 • 消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服） • 中枢神经系统：脑膜炎（英国） • 泌尿系感染：复杂尿路感染 • 妇科、生殖系统：？？？ • 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 • 骨关节：骨髓炎、关节炎
5. 对于肾功能正常者（70-100ml/min）， MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗
抗菌药物折点
• 抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐 药的标准，指具体的MIC值；
• MIC =4mg/L 治疗失败率60% • CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降 至2mg/L • FDA2008年认可
Formula
• actual body weitht,ABW • IBW理想体重（ideal body weight） (kg) Males: IBW = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet. Females: IBW = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet. • ABW 调整体重 adjusted body weight (kg) If the actual body weight is greater than 30% of the calculated IBW, calculate the adjusted body weight (ABW): ABW = IBW + 0.4(actual weight - IBW) • The IBW and ABW 用于肥胖病人的药物剂量计算
说明书 0.5，q6h 1g，q12h
0.5g+100ml 说明书：每次>60min以上 万古霉素连续输注治疗革兰 氏阳性菌感染与肾毒性的风 险显著降低有关（J Antimicrob Chemother. 2012 Jan;67(1):17-24.）
*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以
正确的用法用量
指南推荐 其他推荐
用法 15-20mg/kg，每8-12h给药1次。 用量 MIC<1mg/L(IIA) 1-1.5g，q8-12h （70kg） 每次<2g
*重症感染 、病态肥胖 ——负荷剂量 （UCMC2.5g） 浓度 共识：5g/L 速度 1g>1h（共识：<10mg/min） 1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（给药前给予抗组胺 药） 时间依赖性：持续输注并不能更有效地 改善患者预后。(IIA) 不推荐万古霉素持续输注（IIA）
指南推荐范围
给药途径
• 口服不吸收：125mg qid;500mg,qid • 静脉滴注 • 脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达 606mg/L
• 输注顺序：PH3-5稳定 • 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性 溶液等要分开输注
相互作用
• 万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他 经肾小管排泄阳离子的药物合用，如二甲 双胍； • 万古霉素可使华法令作用增强45% • 氨基糖苷类合用肾损伤14%-35%
•安全监护——耳毒性
• 不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关 • 当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。 （IIIB）
• 与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为 “密西西比泥”，因为当时万古霉素的颜 色为棕色，纯度为70%。1985年礼来将纯 度提高到92-95%，相应的严重ADR随之下 降。
万古霉素合理使用
万古霉素合理使用 ——文献阅读
万古霉素合理使用
• • • • • 正确的病人： 正确的药物： 正确的用法： 正确的时间： 正确的途径：
正确的病人
• 说明书：MRSA及其它细菌所致的感染 • 对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、 肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌 包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用； • 对肠球菌属的生长具有抑制作用； • 革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌； • 厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯 特菌等 • 对青霉素过敏者
入住ICU或肿瘤患者
• 血液动力学稳定：每周监测一次； • 血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测， 以预防出现药物毒性。IIIB
TDM
指南
说明书
有效浓度下限
有效浓度上限
>10ug/ml 避免耐药（IIIB）
<10ug/ml（1977年的研 究：5-10ug/ml）
复杂性感染如菌血 症、心内膜炎、骨 髓炎、脑膜炎和医 院获得性金葡菌肺 炎的临床预后，推 荐谷浓度维持在15最低血药浓度持续超过 20mg/L。 30μg/mL以上，可出现 （MIC<1mg/L） 肾、听力损害等副作用。 （IIIB) 10-20ug/ml（共识）
正确的病人wenku.baidu.com
• 不推荐： • 轻中度艰难梭菌肠炎 • 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科 （除假体植入）；臵管患者 • 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 • 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌
正确的病人
• 禁用： 1. 对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。 2.对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生 素有既往过敏史患者。 3.因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致 耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）； 4.哺乳期妇女
• 间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）
实际体重 50-69kg 70-89 >90 负荷剂量 1000-1250mg 1500-1750mg 2000mg
• 推荐监测透析前谷浓度
透析前谷浓度 ug/ml <10 10-17 18-23 24-28 >28 透析后剂量 ABW<80kg 1250mg 1000mg 750mg 500mg NONE ABW>=80kg 1500mg 1250mg 1000mg 750mg NONE
TDM
• 不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA）
• 非浓度依赖性 • 万古霉素对金葡 菌的活性与其浓 度无关， AUC/MIC=400
•抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB） 透析给药后6h
TDM
指南 表观分布容积变动大（IIA） 肾功能损伤 肾功能不稳定（恶化或显著改善） 目标浓度15-20mg/L的患者 长期治疗（>3-5d）（IIB） 病态肥胖患者 老年人、新生儿 合用其他耳肾毒性药物 UCMC 血液动力学不稳定 肌酐清除率15-40ml/min 肾功能不稳定 目标治疗 经验治疗>5d 肥胖 >65岁
<15或急性肾衰竭
间歇性血液透析
给一剂，然后监测血药浓度 （初始剂量24-48h后的随机浓度）
见表
CRRT
负荷：15-25mg/kg（<2g）； 维持剂量：10-25mg/kg（<2g），q24h
• 年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h • 50-89岁，q12h • >90岁，q24h
UCMC
• 安全监护——肾损伤
• 单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持C可以预防肾毒 性（Cantu TG,1994）。仅比其他没有肾毒性的抗生素发 生率稍高。 • 连续用药2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基线值50% （1mg/dl=88.41umol/L） 血肌酐升高44.2umol/L • 高危因素：高龄；长疗程，疗程>21d是一个危险因素； >4g/d；谷浓度30-65mg/L是高危因素；Rybak等发现， 合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高 6.7倍。
为正确的病人，通过正确的 途径，使用正确用法用量的万古 霉素，保证安全有效。
参考文献
1. 万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.2011,30（8） 2. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists（2009） 3. vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations from the infectious diseases society of america, the american society of health-system pharmacists, and the society of infectious diseases pharmacists.clinical infectious diseases 2009；49:325-7 4. 万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读.药品评价.2011,8(8) 5. clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children:executive summary(2011) 6. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：MRSA感染的治疗策略专家 共识.2011,11（6） 7. 英国MRSA感染预防和治疗指南.中国感染与化疗杂志.2008,8（1） 8. 万古霉素说明书 9. UCMC 指南
肾功能损伤？
• 并非为达到AUC/MIC>400这一重点目标设计。
2011-专家共识
• Crcl<60ml/min，10-15mg/kg
肌酐清除率 >100 给药间隔 q8-12h
UCMC
60-99
40-59 15-39
q12h
q12-24h q24-48h
正确的病人
• 金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 • 长期使用抗G-菌作用的药物 • 院内感染金葡菌80%为MRSA
• 高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 • 化脓性感染
正确的病人
• 呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸
（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）
• 心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎 • 消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服） • 中枢神经系统：脑膜炎（英国） • 泌尿系感染：复杂尿路感染 • 妇科、生殖系统：？？？ • 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 • 骨关节：骨髓炎、关节炎
5. 对于肾功能正常者（70-100ml/min）， MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗
抗菌药物折点
• 抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐 药的标准，指具体的MIC值；
• MIC =4mg/L 治疗失败率60% • CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降 至2mg/L • FDA2008年认可
Formula
• actual body weitht,ABW • IBW理想体重（ideal body weight） (kg) Males: IBW = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet. Females: IBW = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet. • ABW 调整体重 adjusted body weight (kg) If the actual body weight is greater than 30% of the calculated IBW, calculate the adjusted body weight (ABW): ABW = IBW + 0.4(actual weight - IBW) • The IBW and ABW 用于肥胖病人的药物剂量计算
说明书 0.5，q6h 1g，q12h
0.5g+100ml 说明书：每次>60min以上 万古霉素连续输注治疗革兰 氏阳性菌感染与肾毒性的风 险显著降低有关（J Antimicrob Chemother. 2012 Jan;67(1):17-24.）
*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以
正确的用法用量
指南推荐 其他推荐
用法 15-20mg/kg，每8-12h给药1次。 用量 MIC<1mg/L(IIA) 1-1.5g，q8-12h （70kg） 每次<2g
*重症感染 、病态肥胖 ——负荷剂量 （UCMC2.5g） 浓度 共识：5g/L 速度 1g>1h（共识：<10mg/min） 1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（给药前给予抗组胺 药） 时间依赖性：持续输注并不能更有效地 改善患者预后。(IIA) 不推荐万古霉素持续输注（IIA）
指南推荐范围
给药途径
• 口服不吸收：125mg qid;500mg,qid • 静脉滴注 • 脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达 606mg/L
• 输注顺序：PH3-5稳定 • 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性 溶液等要分开输注
相互作用
• 万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他 经肾小管排泄阳离子的药物合用，如二甲 双胍； • 万古霉素可使华法令作用增强45% • 氨基糖苷类合用肾损伤14%-35%
•安全监护——耳毒性
• 不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关 • 当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。 （IIIB）
• 与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为 “密西西比泥”，因为当时万古霉素的颜 色为棕色，纯度为70%。1985年礼来将纯 度提高到92-95%，相应的严重ADR随之下 降。
万古霉素合理使用
万古霉素合理使用 ——文献阅读
万古霉素合理使用
• • • • • 正确的病人： 正确的药物： 正确的用法： 正确的时间： 正确的途径：
正确的病人
• 说明书：MRSA及其它细菌所致的感染 • 对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、 肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌 包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用； • 对肠球菌属的生长具有抑制作用； • 革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌； • 厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯 特菌等 • 对青霉素过敏者
入住ICU或肿瘤患者
• 血液动力学稳定：每周监测一次； • 血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测， 以预防出现药物毒性。IIIB
TDM
指南
说明书
有效浓度下限
有效浓度上限
>10ug/ml 避免耐药（IIIB）
<10ug/ml（1977年的研 究：5-10ug/ml）
复杂性感染如菌血 症、心内膜炎、骨 髓炎、脑膜炎和医 院获得性金葡菌肺 炎的临床预后，推 荐谷浓度维持在15最低血药浓度持续超过 20mg/L。 30μg/mL以上，可出现 （MIC<1mg/L） 肾、听力损害等副作用。 （IIIB) 10-20ug/ml（共识）
正确的病人wenku.baidu.com
• 不推荐： • 轻中度艰难梭菌肠炎 • 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科 （除假体植入）；臵管患者 • 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 • 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌
正确的病人
• 禁用： 1. 对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。 2.对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生 素有既往过敏史患者。 3.因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致 耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）； 4.哺乳期妇女
• 间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）
实际体重 50-69kg 70-89 >90 负荷剂量 1000-1250mg 1500-1750mg 2000mg
• 推荐监测透析前谷浓度
透析前谷浓度 ug/ml <10 10-17 18-23 24-28 >28 透析后剂量 ABW<80kg 1250mg 1000mg 750mg 500mg NONE ABW>=80kg 1500mg 1250mg 1000mg 750mg NONE
TDM
• 不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA）
• 非浓度依赖性 • 万古霉素对金葡 菌的活性与其浓 度无关， AUC/MIC=400
•抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB） 透析给药后6h
TDM
指南 表观分布容积变动大（IIA） 肾功能损伤 肾功能不稳定（恶化或显著改善） 目标浓度15-20mg/L的患者 长期治疗（>3-5d）（IIB） 病态肥胖患者 老年人、新生儿 合用其他耳肾毒性药物 UCMC 血液动力学不稳定 肌酐清除率15-40ml/min 肾功能不稳定 目标治疗 经验治疗>5d 肥胖 >65岁
<15或急性肾衰竭
间歇性血液透析
给一剂，然后监测血药浓度 （初始剂量24-48h后的随机浓度）
见表
CRRT
负荷：15-25mg/kg（<2g）； 维持剂量：10-25mg/kg（<2g），q24h
• 年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h • 50-89岁，q12h • >90岁，q24h
UCMC
• 安全监护——肾损伤
• 单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持C可以预防肾毒 性（Cantu TG,1994）。仅比其他没有肾毒性的抗生素发 生率稍高。 • 连续用药2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基线值50% （1mg/dl=88.41umol/L） 血肌酐升高44.2umol/L • 高危因素：高龄；长疗程，疗程>21d是一个危险因素； >4g/d；谷浓度30-65mg/L是高危因素；Rybak等发现， 合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高 6.7倍。
为正确的病人，通过正确的 途径，使用正确用法用量的万古 霉素，保证安全有效。
参考文献
1. 万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.2011,30（8） 2. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists（2009） 3. vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations from the infectious diseases society of america, the american society of health-system pharmacists, and the society of infectious diseases pharmacists.clinical infectious diseases 2009；49:325-7 4. 万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读.药品评价.2011,8(8) 5. clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children:executive summary(2011) 6. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：MRSA感染的治疗策略专家 共识.2011,11（6） 7. 英国MRSA感染预防和治疗指南.中国感染与化疗杂志.2008,8（1） 8. 万古霉素说明书 9. UCMC 指南