临床医学概要重点

脑血管疾病（CVD）
脑血管疾病：指各种病因引起脑血管（脑动脉、脑静脉、毛细血管网）损伤所导致的脑部疾病的总称。

脑血管病具有发病高、致死率高、致残率高、再发率高
不可干预因素有（年龄、性别、种族、遗传）
可干预危险因素（三高、吸烟、心脏病、酗酒）
分类：缺血性脑血管疾病和出血性脑血管疾病
预防：一级预防（用于尚无CVD病史的人群开展预防工作，主要是控制和治疗危险因素）二级预防（对已发生过脑血管疾病患者开展的预防，主要是在控制和治疗危险因素基础上，进行针对性治疗）
脑出血
脑出血是指：脑实质内的非外伤性出血
病因：高血压
发病：活动或情绪激动时发病
临床表现：见于中老年人，表现为头痛、呕吐、意识障碍后可见三偏征（病灶对侧偏瘫、感觉障碍和双眼对侧半偏盲），眩晕、交叉性瘫痪和感觉障碍、双侧瞳孔缩小呈针尖样，共济失调但无肢体瘫痪。

辅助检查：CT可见高密度出血灶、脑脊液血性压力增高
治疗要点：降低颅内压（20%甘露醇），调整血压
积极降低颅内压是挽救生命的关键，但降压不可过低，一般
要逐渐下降到发病前原有水平或稍高。

脑血栓形成
脑血栓形成：是脑动脉内血栓形成，导致脑血管管腔狭窄、闭塞，脑供血区血流减少或供血中断，引起相应的脑组织缺血性坏死。

病因：动脉粥样硬化
发病：安静或睡眠时发病
临床表现：见于中老年人，表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍，眩晕、交叉性瘫痪和感觉障碍、共济失调但无肢体瘫痪。

辅助检查：CT（在发病24-48h后）显示低密度梗死灶（确诊指标）
药物治疗要点：首用“溶栓治疗”在6h内进行
还可用抗凝血治疗、抗血小板治疗、降纤治疗、脑保护治疗、调整血压、控制脑水肿。

急性阑尾炎
阑尾官腔梗阻、阑尾管壁痉挛、细菌感染是急性阑尾炎发病的三个主要因素。

症状：转移性右下腹痛（典型症状）
体征：（1）右下腹固定压痛（最重要的体征）在麦氏点处痛
（2）腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张
（3）腹部包块：阑尾周围脓肿
诊断要点：症状转移性右下腹痛和体格检查右下腹固定压痛治疗要点：一经确诊，应尽早手术切除阑尾。

非手术治疗：（1）患者不接受手术治疗的急性单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段（2）发病已超过72小时，形成阑尾周围脓肿并有局限趋势者（3）伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌症者（用头孢类抗生素联合甲硝唑治疗）
手术治疗：阑尾周围脓肿炎症消退或切开引流愈合后才做手术。

几种特殊类型的阑尾炎：
小儿急性阑尾炎：1.病情重2.阑尾易穿孔3.炎症易扩散
妊娠期急性阑尾炎：1.压痛点会上移2.腹部刺激征不明显3.阑尾易穿孔4.炎症易扩散
老年急性阑尾炎：1.临床表现轻而病理变化重2.阑尾易穿孔3.炎症易扩散
肠梗阻
90%肠梗阻发生在小肠
按肠梗阻原因分为：机械性肠梗阻（最常见）、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻
按肠壁有无血运障碍分为：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻
单纯性：无肠壁血运障碍（如粪块）绞窄性：有肠壁血运障碍（如蛔虫）按梗阻部位可分为：高位肠梗阻和低位肠梗阻
高位：空肠上段低位：回肠末端和结肠
按肠梗阻的程度可分为：完全性和不完全性
临床表现：腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气
腹部体征：视诊:机械性肠梗阻可见腹膨隆、肠型、蠕动波
叩诊：绞窄性肠梗阻呈移动性浊音阳性
听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，绞窄性或麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。

辅助检查：肠梗阻后期，血红蛋白、血细胞比容及尿比重增高。

绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞增高。

影像学检查：X线检查显示胀气肠袢及阶梯状气液平面
空肠梗阻可见“鱼骨刺”结肠梗阻可见结肠袋形。

诊断要点：机械性肠梗阻除共同症状外，腹部可出现膨隆、肠型和蠕动波，肠鸣音亢进及X线检查显示胀气肠袢和气液平面。

麻痹性肠梗阻以持续性腹胀、肠鸣音减弱或消失为主要表现。

单纯性肠梗阻休克出现早且逐渐加重、抗休克疗效治疗不明显，腹膜刺激征明显、有全身中毒症状。

绞窄性肠梗阻腹痛剧烈，呕吐物、胃肠减压引流液、肛门排出物、腹腔穿刺抽出液都为血性。

完全性肠梗阻呕吐频繁，肛门停止排便排气。

不完全性肠梗阻呕吐轻或无呕吐，结肠内可见气体。

高位肠梗阻呕吐早而频繁，腹胀不明显。

低位肠梗阻呕吐晚且不频繁、呕吐物可有粪样物，腹胀明显。

结肠梗阻无呕吐，腹痛多在脐下以腹胀为主。

治疗要点：肠梗阻一经确诊，应及早入院外科治疗（手术）纠正全身生理功能紊乱。

类风湿关节炎
类风湿：是以对称性多关节炎为主临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。

突出的临床表现为：反复发作的对称性的多发性小关节炎，以手、腕、足等关节最常受累。

早期出现红肿热痛和功能障碍，晚期关节变形。

主要发病机制：免疫功能紊乱，类风湿关节炎的发生及迁延不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。

类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎
临床表现：晨僵：（至少1小时）晨僵持续时间与关节的炎症程度成正比。

本病的活动指标之一
痛：关节痛是最早的症状，呈对称性、持续性，时轻时重。

最常受累的关节为腕关节、掌指关节、近端指关节。

关节肿：最常在腕关节、掌指关节、近端指关节呈对称性，关节呈菱形如梭状指
关节畸形：最常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。

1级类风湿关节炎：不影响生活和工作
2级类风湿关节炎：影响部分工作但不影响生活
3级类风湿关节炎：影响全部工作但不影响生活
4级类风湿关节炎：影响生活和工作
关节外表现：1.类风湿结节（呈对称性）（是本病最常见的外在表）多位于关节隆突部及受压部位的皮下（结节存在提示本病的活动）
2.肺脏受累：肺间质病变是最常见的肺部病变
3.心脏受累：最常见心包炎
4.神经系统损害：神经受压，最受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经。

辅助检查：血沉和C反应蛋白常升高，检查类风湿因子：在临床中主要检查lgM型RF，其滴度与本病的活动性和严重性成正比，但RF不是类风湿关节炎的特异性抗体，故RF阳性应结合临床表现方能诊断本病。

关节滑液检查：白细胞明显增多
关节X线检查：以手指和腕关节的X片最有价值。

诊断要点：（1）关节内或周围晨僵至少1h
（2）至少同时有3个关节区软组织肿或积液
（3）腕关节、掌指关节、近端指关节区至少有1个关节区肿胀
（4）对称性关节炎
（5）有类风湿结节
（6）X线片改变
（7）类风湿因子阳性
治疗原则：减轻疼痛，控制病情进展，组织关节破坏，促进关节修复
药物治疗：又称一线抗风湿药改善关节症状首选药：常用：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬
改变病情抗风湿药：一般首选甲氨蝶呤
有关节外症状者：应立即早期采用联合治疗方案，（甲氨蝶呤+阿司匹林）该类药起效慢、作用持久、可阻止滑膜病变
COPD（慢性阻塞性肺疾病）
COPD ：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关
病因：吸烟是导致COPD最危险的因素；感染，主要为病毒和细菌；蛋白酶-抗蛋白酶失衡，形成肺气肿；职业粉尘和化学物质；大气污染等。

COPD标志性症状：咳、咳痰、喘，活动后气促或呼吸困难，日常活动或休息时也感到气短。

最重要的检查指标：肺功能检查，是判断气流受限的主要客观指标（吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气量（FEV1）<80%，
（FVC 且FEV1/FVC＜70%者，可确定为不完全可逆的气流受限。

为用力肺活量）
诊断要点：临床上主要表现是长期咳嗽、咳痰、喘息、气促。

肺功能检查时第一秒用力呼气容量（FEV1）<80%，FEV1/FVC<70%者，可确定为不完全可逆的气流受限。

给氧方法：一般采用低流量（1-2L/min）低浓度（25%-30%）应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳褚留；改善组织缺氧，防止因缺氧状态迅速解除而抑制呼吸中枢。

肺气肿呈桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊呈过清音、听诊呼吸音减弱、呼吸延长等。

慢性支气管炎长期咳嗽、咳痰或伴有喘息每年发作持续3个月以上，连续两年或两年以上
支气管哮喘
支气管哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种
炎症细胞参与的气道慢性炎症。

支气管哮喘典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息、胸闷、咳嗽
支气管哮喘本质：气道慢性炎症
支气管哮喘重要特征是：气道高反应性
血液检查：嗜酸性粒细胞增多
痰液检查：嗜酸性粒细胞增多和夏科雷登晶体
动脉血气分析：严重发作时可有缺氧、Pao2降低，表现为呼吸性碱中毒；重症哮喘时，Pao2增高，表现为呼吸性酸中毒。

缺氧明显可合并代谢性酸中毒
治疗要点：脱离诱发因素是防治哮喘最有效的方法
首选平喘药：&2受体激动剂
最有效的抗炎药物：糖皮质激素
肝硬化
肝硬化：是由一种或多种病因长期或反复作用，引起以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。

常见病因：在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。

（1）病毒性肝炎“乙型、丙型、丁型”
（2）慢性酒精中毒
（3）非酒精性脂肪肝炎
（4）胆汁淤积
（5）工业中毒或药物
（6）肠道感染或炎症
（7）代谢障碍
肝功能减退典型表现：呈肝病面容，面色黝黑而无光泽；黄疸；出血倾向和贫血；内分泌系统失调
门静脉高压的典型表现：脾大，脾功能亢进；腹水；侧支循环的建立与开放（食管下段和胃底静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔核形成）
并发症的特点：食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝性脑病等。

最常见的是上消化道出血；最严重的是肝性脑病，它是肝硬化最常见的死亡原因。

肝功能检查结果：血清清蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比值降低或倒置；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇降低；血清转氨酶SGPT轻、中度增高。

诊断金标准：（1）有病毒性肝炎病史者
（2）有肝功能减退和门静脉高压征
（3）肝功能实验常呈阳性
（4）肝脏早期可稍大，晚期小、质地硬、表面不平。

（5）肝活组织检查可见假小叶形成。

胸导联：V1连接于胸骨右缘第四肋间
V2连接于胸骨左缘第四肋间
V3连接于V2与V4连线的中点
V4连接于左侧锁骨中线第五肋间
V5连接于腋前线平V4
V6连接于腋中线平V4
1红2黄3绿
4褐5黑6紫
肢导联：aVR:红色，正极右上肢
aVL：黄色，左上肢
aVF：黑色，右下肢；绿色，左下肢
P波代表心房收缩；QRS波代表心室收缩；P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间；ST段代表心室缓慢复极的过程；Q-T间期代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

梨型心见于二尖瓣狭窄；楔形心见于主动脉瓣关闭不全
支气管呼吸音：“哈”，正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎可听到。

肺泡呼吸音：“夫”所有肺组织体表部位都可听到。

干啰音来自气道狭窄；湿罗音来自异常分泌物
叩诊音：
清音：正常肺部
鼓音：胃泡区，病理可见肺内空洞、气胸等。

浊音：肺与肝或心交界的重叠区域，病理可见肺炎。

实音：未被肺遮盖的心脏和肝脏区域，病理可见大量胸腔积液或肺实变等。

梭状指见于类风湿关节炎杵状指见于慢性缺氧心肺疾病
匙状指见于缺铁性贫血浮髌试验阳性见于关节腔积液
O型腿/X型腿见于9佝偻病及大骨节病
小颅伴智力发育障碍（前囟过早闭合）
巨颅见于脑积水
方颅见于佝偻病。