急性白血病(临床医学概要)

治疗： 治疗：支持治疗
• 防治感染 • 控制出血 • 纠正贫血 • 尿酸性肾病的处理
抗白血病治疗： 抗白血病治疗：治疗策略
• 诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解 • 完全缓解（complete remission, CR） 完全缓解（ CR）
– 白血病的症状和体征消失 – 血象中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中 血象中性粒细胞≥1.5 ≥1.5× 血小板≥100 ≥100× 无白血病细胞 – 骨髓中原始+早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常 骨髓中原始+早幼粒细胞≤5% ≤5%， – 无髓外白血病
Antibodies
Cell
实验室检查——染色体检查 染色体检查 实验室检查
• 应用高分辨染色体技术，约80-85％白血病可检出染色 应用高分辨染色体技术， 80-85％ 体异常 • t(15；17): t(15； M3
• inv/del(16): 主要见于M4嗜酸型 主要见于M4 M4嗜酸型
染色体和基因改变
白血病的发现
• Straide，女，50岁，厨师，1845年3月1日住入德国柏 Straide， 50岁 厨师，1845年 Charite医院 她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、 医院， 林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、 腹痛及其他不适而住院 • Virchow 对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种 黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体， 黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体， 红血球很少，他否定了“ 的学说， 红血球很少，他否定了“脓”的学说，并指出体内没 有局部化脓的证据， 有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液 • 1847年，提出白血（white blood）这一名称，希腊文 1847年 提出白血（ blood）这一名称， 称之为白血病（leukemia） 称之为白血病（leukemia）
实验室检查——骨髓象 骨髓象 实验室检查
• 原始细胞占全部骨髓有核细胞≥20% 原始细胞占全部骨髓有核细胞≥
常见急性白血病细胞化学鉴别
急淋 过氧化物酶 (-)
急粒 分化差的原始细胞(-)-(+) 分化好的原始细胞(+)-(+++) (-)或(+),弥漫性淡红色 (-)-(+),NaF抑制不敏感 减少或(-)
白血病的发现
• Mentith ，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、无力及 石匠，1845年 27日因疲乏 日因疲乏、 腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院， 腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大 外，在颈、腹股沟有几个小肿块 在颈、 • 1845年10月，Bennett 医生对该患者进行尸体解剖， 1845年10月 医生对该患者进行尸体解剖， 发现死者的血液有特异性改变， 发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有 脓样球体，但未发生炎症， 脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的 脓样物质
Acute leukemia
急性白血病
温州医学院第一临床医学院 温州医学院附属第一医院 血液科 施益芬
目的和要求
• 一般讲解急性白血病的的定义及分类。 一般讲解急性白血病的的定义及分类。 • 重点讲解急性白血病的临床表现。 重点讲解急性白血病的临床表现。 • 重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。 重点讲解急性白血病的实验室检查及诊断要点。 • 详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病， 详细讲解急性白血病的治疗原则；急性淋巴白血病， 急性非淋巴白血病的常用化疗方案； 急性非淋巴白血病的常用化疗方案；中枢神经系统白 血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。 血病的防治疗；白血病的疗效评估标准。
其他检查
• 血尿酸
• DIC系列 DIC系列
• 脑脊液检查
急性白血病的诊断
• 临床表现
• 血象
• 骨髓象
• MICM分型 MICM分型
鉴别诊断
• 某些感染引起的白细胞异常 • 巨幼细胞性贫血 • 再生障碍性贫血 • 特发性血小板减少性紫癜 • 急性粒细胞缺乏恢复期
ANLL, FAB M-3 (Promyelocytic)
临床表现——白血病细胞浸润 白血病细胞浸润 临床表现
• 肝脾淋巴结肿大 • 骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛 骨关节疼痛、 • 眼部 绿色瘤 • 口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀 以M4、M5常见 牙龈增生、 M4、M5常见 • 中枢神经系统 ALL常见 ALL常见 • 睾丸 ALL常见 ALL常见
AML m4 - Gum Hypertrophy
急单 (-)-(+) (-)或(+),弥漫性淡红 色或颗粒状 (+)能被NaF抑制 正常或增加
(+)成块或 糖原PAS反应 颗粒状 非特异性酯酶 (-) 中性粒细胞碱 增加 性磷酸酶积分
实验室检查——白血病免疫分型 白血病免疫分型 实验室检查
• 白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原， 白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原， 可以用单克隆抗体来识别 • 这些抗原和抗体系根据分化群（CD） 这些抗原和抗体系根据分化群（CD） 的号码来区别 • 由于某些抗原表达于特定系列的不同 发育阶段的细胞上， 发育阶段的细胞上，因此去识别这些 抗原有助于对急性白血病各型和各亚 型的诊断和鉴别诊断
1.81： • 男女比例 1.81：1
病因
• 病毒 – 人类T细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）-- 成人T细胞白血病/淋巴瘤 人类T细胞病毒Ⅰ HTLV成人T细胞白血病/ ATL） （ATL） • 射线 – 日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高 日本广岛及长崎原子弹袭击后， 30 倍和 17 倍 • 化学：苯、药物（乙双吗啉） 化学： 药物（乙双吗啉） • 遗传 – 单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5 单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5 • 其它血液病 如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等． 如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等．
白血病的分类
• 按细胞类型来分 – 急性淋巴细胞白血病 – 慢性淋巴细胞白血病 – 急性非淋巴细胞白血病 – 慢性粒细胞白血病
发病情况
• 我国白血病发病率 2.73/10万 2.73/10 3/10万
• 恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第 6 位，女性第 8 位 恶性肿瘤死亡率，
• 在儿童及35岁以下成人中居第 1 位 在儿童及35岁以下成人中居第 35
染色体异常 t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) inv(16)(p13;q22) t(8;14)(q24;q32) t(9;22)(q34;q11)
受累基因 AML1-ETO PML1-RARα CBFβ-MYH11 MYC-IgH BCR-ABL
常见白血病类型 M2 M3 M4 EO L3 CML,ALL,AML
Chloromas A B C
NEJM 1998
实验室检查——血象 血象 实验室检查
• 白细胞增高，也可降低或正常 白细胞增高， • 外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞 外周血涂片可见原始细胞和（ • 贫血 • 血小板减少 • 有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视 有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，
急性白血病的MICM分类 分类 急性白血病的
• 形态学 （Morphology） orphology）
• 免疫学（Immnology） 免疫学（ mmnology）
• 细胞遗传学 （Cytogenetics） ytogenetics）
• 分子生物学 （Molecular biology） biology）
• 缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈 目的是争取患者长期无病生存（DFS）
化学治疗： 化学治疗：具体方法
• 诱导缓解治疗 – 急性淋巴白血病(ALL) 急性淋巴白血病(ALL) • 长春新碱+泼尼松 (VP方案) 长春新碱+ (VP方案 方案) • VP方案+柔红霉素(VDP方案) VP方案+柔红霉素(VDP方案) 方案 (VDP方案 • VP方案+ 门冬酰胺酶(VAP方案) VP方案+ 门冬酰胺酶(VAP方案) (VAP方案 方案 • 四种药物同时使用(VDAP) 四种药物同时使用(VDAP) – AML • 柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案) 柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案) (DA方案 • M3 ATRA
出血
• 急性白血病以出血为早期表现者近40% 急性白血病以出血为早期表现者近40% • 出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血； 出血以皮肤粘膜为主 如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血； 以皮肤粘膜为主， • 内脏出血可有尿路出血、阴道出血等 内脏出血可有尿路出血、 • 机制： 机制： – 血小板减少和/或功能障碍 血小板减少和/ – 凝血机制异常：并发 DIC 凝血机制异常： – 血管壁受侵润
基本概念
• 白血病（leukemia） 是一类造血干细胞的恶性克隆性 白血病（leukemia） 疾病 • 特点：异常的白血病细胞大量增殖，浸润其他器官和 特点：异常的白血病细胞大量增殖， 组织， 组织，同时正常造血受抑制 • 临床表现为贫血、出血、感染和浸润 临床表现为贫血、出血、
白血病的发病机理
分型
• FAB分型 分型 – 1976年，法、美、英(France-America-British)三 年 三 国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病 的分型建议，之后多次修订． 的分型建议，之后多次修订． • MICM 分型
Βιβλιοθήκη Baidu
急性白血病的FAB分类 分类 急性白血病的
• 急性髓系白血病 – M1 急性粒细胞白血病未分化型 – M2 急性粒细胞白血病部分分化型 – M3 急性早幼粒细胞白血病 – M4 急性粒-单核细胞白血病 急性粒– M5 急性单核细胞白血病 – M6 红白血病 – M7 急性巨核细胞白血病 • 急性淋巴细胞白血病 – L1 以小细胞为主 – L2 以大细胞为主 – L3 （Burkitt 型） 以大细胞为主， 以大细胞为主，大 小较一致， 小较一致，细胞内 有空泡
临床表现——正常骨髓造血功能受抑制 正常骨髓造血功能受抑制 临床表现
• 贫血 • 感染 • 出血
贫 血
• 常为首发表现，进行性加重 常为首发表现， • 症状： 症状： – 非特异性症状 – 缺血缺氧性症状 • 体征：皮肤粘膜苍白 体征： • 实验室特征：正细胞正色素性 实验室特征：
发热
• 半数的患者以发热起病 • 特征：可低热，亦可高达39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等 特征：可低热，亦可高达39~40℃以上，伴有畏寒、 39~40℃以上 • 机制： 机制： – 肿瘤热：中低热，一般＜38.5℃ 肿瘤热：中低热，一般＜ – 继发感染： 继发感染： • 部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡 部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、 肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。 炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。 • 致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应 致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌； 用抗生素者，可出现真菌感染； 用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染 PCP） （CMV PCP）
• 用诱导方法巩固4-6个疗程; 用诱导方法巩固4 个疗程;
• 以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗; 以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗;
正常血细胞 白血病干细胞 白血病细胞
normal cells group (正常血细胞群体) 正常血细胞群体)
leukemic cells group
(白血病细胞群体) 白血病细胞群体)
正常造血衰竭
浸润组织和器官
白血病的分类
• 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白 血病和慢性白血病 – 急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞 急性白血病细胞分化停滞在较早阶段， 和早期幼稚细胞为主，病情发展快， 和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短 – 慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚 慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段， 细胞和成熟细胞为主，病情发展慢， 细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长