2018脓毒症集束化治疗进展-医学精选版PPT幻灯片
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2018年脓毒症集束化治疗进展_医学课件精选版
激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显 示，氢化可的松200mg 连续给药与50mg Q6H相比，两组死亡率差异无 统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低（PMID:28381918， P T. 2017 Apr;42(4):252-255）
幸运
。 目前，SSC网站尚未更新1h集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音
罗苑苑
幸运
目录
1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
3
2018年脓毒症1h bundle
幸运
脓毒症集束化治疗的概念
01
02
03
SSC的核心策略
幸运
改善脓毒症预 后的基石
SCC官网
幸运
2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
幸运
给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
。 目前，SSC网站尚未更新1h集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音
罗苑苑
幸运
目录
1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
3
2018年脓毒症1h bundle
幸运
脓毒症集束化治疗的概念
01
02
03
SSC的核心策略
幸运
改善脓毒症预 后的基石
SCC官网
幸运
2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
幸运
给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
2018脓毒症集束化治疗进展-医学课件精选版
幸运
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
幸运
2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
幸运
测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
幸运
2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
幸运
测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
脓毒症ppt课件
感染性休克预防
积极控制感染源、合理应用抗生素、及时纠正低血容量和电解质紊乱 等是预防感染性休克的关键措施。
多器官功能障碍综合征（MODS）处理
对于已经发生MODS的患者，需采取综合治疗措施，包括控制感染、 改善组织氧合、保护脏器功能等。
深静脉血栓预防
脓毒症患者卧床时间较长，需采取预防措施降低深静脉血栓形成风险 ，如使用弹力袜、间歇性充气加压装置等。
随访内容
包括病情评估、生活质量 评估、心理评估等。
随访方式
可采用电话随访、门诊随 访等方式进行。
生活质量改善建议
根据患者身体状况，制定合适的 运动计划，如散步、太极拳等， 以提高身体免疫力。
建议患者及时接种流感疫苗、肺 炎球菌疫苗等，以预防呼吸道感 染。
合理饮食 适量运动 心理调适 疫苗接种
建议患者保持均衡饮食，多摄入 富含蛋白质、维生素和矿物质的 食物。
支持治疗
探讨脓毒症支持治疗的新方法和技 术，如血液净化、机械通气等，并 分析其在改善患者预后方面的作用 。
未来发展趋势预测
个体化治疗
预测未来脓毒症治疗将更加注重个体化，根据患者的具体病情和 基因特征制定个性化治疗方案。
多学科协作
预测未来脓毒症的研究和治疗将更加需要多学科协作，包括临床 医学、微生物学、免疫学、药理学等。
提供依据。
病理生理机制
03
深入探讨脓毒症的病理生理机制，包括炎症反应、免疫应答、
组织损伤等方面，为后续治疗策略提供理论支持。
新型治疗方法和药物研究进展
免疫治疗
介绍针对脓毒症的免疫治疗策略 ，如单克隆抗体、免疫调节剂等
，并分析其疗效和安全性。
抗感染治疗
阐述脓毒症抗感染治疗的新药物和 新策略，如新型抗生素、抗真菌药 物等，并分析其临床应用前景。
积极控制感染源、合理应用抗生素、及时纠正低血容量和电解质紊乱 等是预防感染性休克的关键措施。
多器官功能障碍综合征（MODS）处理
对于已经发生MODS的患者，需采取综合治疗措施，包括控制感染、 改善组织氧合、保护脏器功能等。
深静脉血栓预防
脓毒症患者卧床时间较长，需采取预防措施降低深静脉血栓形成风险 ，如使用弹力袜、间歇性充气加压装置等。
随访内容
包括病情评估、生活质量 评估、心理评估等。
随访方式
可采用电话随访、门诊随 访等方式进行。
生活质量改善建议
根据患者身体状况，制定合适的 运动计划，如散步、太极拳等， 以提高身体免疫力。
建议患者及时接种流感疫苗、肺 炎球菌疫苗等，以预防呼吸道感 染。
合理饮食 适量运动 心理调适 疫苗接种
建议患者保持均衡饮食，多摄入 富含蛋白质、维生素和矿物质的 食物。
支持治疗
探讨脓毒症支持治疗的新方法和技 术，如血液净化、机械通气等，并 分析其在改善患者预后方面的作用 。
未来发展趋势预测
个体化治疗
预测未来脓毒症治疗将更加注重个体化，根据患者的具体病情和 基因特征制定个性化治疗方案。
多学科协作
预测未来脓毒症的研究和治疗将更加需要多学科协作，包括临床 医学、微生物学、免疫学、药理学等。
提供依据。
病理生理机制
03
深入探讨脓毒症的病理生理机制，包括炎症反应、免疫应答、
组织损伤等方面，为后续治疗策略提供理论支持。
新型治疗方法和药物研究进展
免疫治疗
介绍针对脓毒症的免疫治疗策略 ，如单克隆抗体、免疫调节剂等
，并分析其疗效和安全性。
抗感染治疗
阐述脓毒症抗感染治疗的新药物和 新策略，如新型抗生素、抗真菌药 物等，并分析其临床应用前景。
脓毒症的中西医治疗进展 ppt课件
PPT课件
28
6．碳酸氢钠
严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以 纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善 循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建 议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右， 可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用 （如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加 重组织缺氧。
≥70%。
PPT课件
16
（2）复苏液体选择：可给予晶体液或胶体液，对怀 疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量 负荷试验。
容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶
体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末 梢温度等。
补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数 量和速度。
PPT课件
24
2．血管活性药物
经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织 灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压 60～65mmHg。
可选用去甲肾上腺素（0.01μ g·kg-1·min-1开 始，最大可达5μ g·kg-1·min-1）和多巴胺 （5μ g·kg-1·min-1开始，最大可达20μ g·kg-1·min1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～ 0.04U/min）。
注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症
状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可
能通过调控炎症反应实现。
推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液
体静脉滴注，2～3次/日。
PPT课件
20
（二）中西医结合治疗高热
高热是脓毒症常见的临床症状，
其发生机制是感染引起的过度炎 症反应，抗生素只作用细菌感染， 但不能阻断炎症反应。
浅谈脓毒血症的集束化治疗及护理 PPT
年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参 数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物)。
当 CVP<8mmHg时继续原速输液
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
第二步：2-6小时内启动和完成
成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标
准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
疾病诊断
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90
mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压
下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标
准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
据数据统计每年有13万欧洲人死于此症，
地球上每天大概有1400人死于此症，死亡
率已经从过去的 28%上升到如今的50%。
因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺
部感染的并发症，而不是sepsis,所以真实
的数字可能要比再高出50%还多。
分类 脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指 脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 (septic shock) ：是指严 重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴 有无法纠正的持续性低血压，也被认为 是严重脓毒症的一种特殊类型
护理 3、管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、 PICC管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为 保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并 保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管 脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约 束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。
当 CVP<8mmHg时继续原速输液
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
第二步：2-6小时内启动和完成
成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标
准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
疾病诊断
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90
mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压
下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标
准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
据数据统计每年有13万欧洲人死于此症，
地球上每天大概有1400人死于此症，死亡
率已经从过去的 28%上升到如今的50%。
因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺
部感染的并发症，而不是sepsis,所以真实
的数字可能要比再高出50%还多。
分类 脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指 脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 (septic shock) ：是指严 重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴 有无法纠正的持续性低血压，也被认为 是严重脓毒症的一种特殊类型
护理 3、管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、 PICC管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为 保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并 保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管 脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约 束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。
脓毒症的治疗-PPT课件
……至Hb≥70g/L。
其余相同
在没有出血或有计划的侵入性操作 时，如果凝血实验正常，不推荐输 注新鲜冰冻血浆（2D）
2019
2019
a
机械通气（ARDS/ALI)
目标潮气量：6ml/kg（预测体重） 平台压上限：30cmH2O 允许性高碳酸血症 建立一定的PEEP（≥5cmH2O) 预防肺泡萎陷 对需要潜在损伤水平的FiO2或平台 压的患者，可考虑俯卧位通气 建议床头抬高30~45° 病情稳定且没有低灌注的ALI患者， 建议保守的补液策略
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
第一部分 严重脓毒症的管理
A
B
初始复苏
F
G
血管加压类药物
SIRS临床发病过程
局 部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局 部
抗炎介质
抗炎介质 过度产生
促炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS 稳态
SIRS占优 休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 MODS
脓毒症新定义及标准
（2019年华盛顿国际脓毒症定义会议）
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应
SIRS（全身炎症反应综合征）
+
确切或可疑的感染
+
某些器官损害表现
2019年华盛顿诊断标准
（一）感染参数
脓毒血症的集束化治疗及护理PPT课件
4
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2 5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素
•血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 •每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 •此后每4小时进行监测
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理
8
二.发病48-72h
MODS 多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝 等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH）。 AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价病 情程度的生物标志物（biomarker）。
上腺素的替代药
当CVP ≥8mmHg、MAP ≥ 65mmHg,而ScvO2 <70%时进入程序9
9.正性肌力药
多巴酚丁胺2-20μg/kg.min， 当无效时进入程序10、11
10.皮质激素
氢化考的松200mg/d
11.输红细胞
当Hb<7g、Hct<30%时输注
12.质子泵制酸剂
奥美拉唑 、潘托拉唑
总体通透性增加综合症
一般发生在发病72h之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经 治疗72小时仍持续存在SIRS及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆 转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水 肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征 （ACS）、ARF等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者 存活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所 有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连 续2d达到液体负衡。
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2 5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素
•血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 •每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 •此后每4小时进行监测
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理
8
二.发病48-72h
MODS 多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝 等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH）。 AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价病 情程度的生物标志物（biomarker）。
上腺素的替代药
当CVP ≥8mmHg、MAP ≥ 65mmHg,而ScvO2 <70%时进入程序9
9.正性肌力药
多巴酚丁胺2-20μg/kg.min， 当无效时进入程序10、11
10.皮质激素
氢化考的松200mg/d
11.输红细胞
当Hb<7g、Hct<30%时输注
12.质子泵制酸剂
奥美拉唑 、潘托拉唑
总体通透性增加综合症
一般发生在发病72h之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经 治疗72小时仍持续存在SIRS及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆 转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水 肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征 （ACS）、ARF等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者 存活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所 有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连 续2d达到液体负衡。
中国脓毒症治疗指南(2018)ppt
7、治疗
• ７．１ 液体复苏 • 推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始 （BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休 克起3ｈ内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推 荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态 以指导下一步的液体使用（BPS）。 • 早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。
• 推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者， 推荐以 MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证 据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复 苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 • MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态， 临床研究比较65～85mmHg范围内 MAP目标值与患者相关 临床指标的改善情况发现，与65mmHg相比，更高的MAP目 标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平 等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究 表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAP目标值与病死率的 增加相关。因此强烈 推 荐 MAP 初始目标为65mmHg，但对 于特殊患者，MAP 目标值应根据患者的个体化情况而定，例 如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP 。
•
基于 Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准 化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018 年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出 “1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏 和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg 作为早期复苏阶段 的常规操作，也有观察性研究支持此项 操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注 量约为30ml/kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流 动力学评估结果以指导进一步补 液。在重症监护期间持续 的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续 改善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体 反应性后再合理给予液体（BPS）。
脓毒症的诊疗和治疗进展培训课件
脓毒症的诊疗和治疗进展
11
脓毒症最常见的感染部位
肺 腹腔 泌尿道 皮肤软组织 中枢神经系统
脓毒症的诊疗和治疗进展
12
脓毒症的诊疗和治疗进展
13
脓毒症的诊疗和治疗进展
14
发生脓毒症的高危病人
肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、
肝硬化、艾滋病患者 经过大手术或介入手术者 免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者 外伤、多处骨折患者
脓毒症的诊疗和治疗进展
9
导致脓毒症发病率增加的因素
放疗、化疗增加 器官移植增加,激素及免疫抑制剂应用增加 高龄、糖尿病、肿瘤、中性粒细胞减少者、新
生儿成为易感人群 有创介入治疗增加 抗生素的滥用使耐药菌株产生增加
脓毒症的诊疗和治疗进展
10
脓毒症来源
胃肠道
口咽部 各种导管 静脉输液管道 受污染的吸入性治疗仪器
2.机体的抗凝机制则抑制凝血及血栓形成
脓毒症的诊疗和治疗进展
22
脓毒症的发病机制
机体的炎症反应与抗炎反应、 凝血与抗 凝机制之间为负反馈调节, 正常情况下保 持平衡。若此两者的拮抗作用减弱, 机体 将出现过度的炎症反应及凝血级联反应, 引起全身炎性反应综合征(SIRS)及血管内 皮损伤, 进一步发展则出现血栓形成和多 脏器功能障碍。
1991年美国胸科医师学会(ACCP)及危重 病急救医学会(SCCM) 首次提出了全身炎 性反应综合征(SIRS)的概念。同时认为, 脓毒症是感染加SIRS; 2001年12月由美国
危重病急救医学会发起再次召开了关于 脓毒症的学术会议,对1991年的脓毒症的 诊断条目作了更改和充实。2003年国际 脓毒症定义讨论会再次做了更改
26
免疫细胞的凋亡
脓毒症讲PPT课件
19
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0
17
• 5 糖皮质激素 2012指南对糖皮质激素的使用更加谨慎， 建议脓毒症不伴有休克或经充分复苏休克 纠正的患者不使用糖皮质激素，一旦休克 纠正并撤离血管活性药物应及时停用[20]， 不建议应用ACTH刺激试验评价脓毒症患者 皮质功能[21]，也不建议同时加用氟氢可的 松。
18
• 6 抗菌药物的使用 • 2012指南中，1,3 β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘
2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、 2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共 识，有效的手段和药物较少。
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$50211390/人。
3
全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件：
1）T >38ºC or <36 ºC 2） HR >90 beats/min 3） R>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg 4） WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L, 未成熟粒细胞 >10%
12
• 2012指南中血乳酸的地位有所提高，要求 3h内监测，并强调尽快使血乳酸降至正常。 近年来循征医学证据表明，血乳酸及乳酸 清除率与脓毒症患者预后关系密切，并且 较中心静脉血氧饱和度（ScvO2）容易监 测，作为复苏目标的依从性更好。
13
• 1.2 脓毒性休克集束化方案（septic shock bundle） 脓毒性休克集束化方案要求在6h内完成， 包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使 用血管活性药物维持平均动脉压（MAP） >65mmHg；持续低血压者，和／或初始 血乳酸>4mmol/L者，需中心静脉压 （CVP）>8mmHg，ScvO2>70%[15]。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0
17
• 5 糖皮质激素 2012指南对糖皮质激素的使用更加谨慎， 建议脓毒症不伴有休克或经充分复苏休克 纠正的患者不使用糖皮质激素，一旦休克 纠正并撤离血管活性药物应及时停用[20]， 不建议应用ACTH刺激试验评价脓毒症患者 皮质功能[21]，也不建议同时加用氟氢可的 松。
18
• 6 抗菌药物的使用 • 2012指南中，1,3 β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘
2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、 2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共 识，有效的手段和药物较少。
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$50211390/人。
3
全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件：
1）T >38ºC or <36 ºC 2） HR >90 beats/min 3） R>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg 4） WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L, 未成熟粒细胞 >10%
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• 2012指南中血乳酸的地位有所提高，要求 3h内监测，并强调尽快使血乳酸降至正常。 近年来循征医学证据表明，血乳酸及乳酸 清除率与脓毒症患者预后关系密切，并且 较中心静脉血氧饱和度（ScvO2）容易监 测，作为复苏目标的依从性更好。
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• 1.2 脓毒性休克集束化方案（septic shock bundle） 脓毒性休克集束化方案要求在6h内完成， 包括初始液体复苏后仍存在低血压者应使 用血管活性药物维持平均动脉压（MAP） >65mmHg；持续低血压者，和／或初始 血乳酸>4mmol/L者，需中心静脉压 （CVP）>8mmHg，ScvO2>70%[15]。
脓毒症诊治及进展ppt课件
脓毒症治疗
严重脓毒症和脓毒性休克早期目标指导治疗 一、液体复苏治疗 1.晶体液：9g/L盐水20ml/kg，30-60min内通过中心静脉快速给予， 可连续2、3次，最大可达40-60ml/kg 2.胶体液：评估血压、心率、尿量如无效可予以胶体 3.继续补液：6-8h内5-10ml/kg.h 1/2-1/3张液体， 4.维持补液：24h内2-4ml/kg.h 1/3张液体 5.如液体复苏CVP已达1.07-1.6，而ScvO2<65%可输注红细胞
脓毒症诊治及进展
脓毒症的概念
1992年，美国胸科学会与危重病医学会公布了有关全身 炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(spsis)、脓毒性休克或 感染性休克(septic shock)等的定义 2001年五个国际组织根据感染的依据、全身情况、炎症 参数、血流动力学指标、器官功能障碍指标和组织灌注 参数联合提出了较为详尽的脓毒症诊断要点。提出分阶 段系统(PIR0)：素因(predisposition，P)、病损(insult， I)、机体反应(response，R)和器官功能障碍(organ dysfunction，0）
脓毒症血液动力学-氧代谢监测
心血管功能监测 1.无创技术：心率，心音，无创动脉血压，无创心功能测定，食道 超声，胸腔生物电阻法等。 2.有创技术：Swan-Gans导管，PICCO技术，胃粘膜内PH监测 ABP 、CVP、肺动脉嵌压、肺循环阻力、心排量、心排指数、 心肌收缩力、外周血管阻力等 氧动力学监测 1.全身氧输送、氧消耗、动脉血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血 氧饱和度等-全身灌注指标
脓毒症：SIRS出现在可疑或已证实的感染中或呈感染的结果 严重脓毒症 脓毒症并下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；2 个或更多其他器官功能障碍 脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍
脓毒症的早期集束化治疗ppt课件
最好行有创动脉压连续监测。
关于正性肌力药物
正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR≥120bpm不宜； CVP、MAP、H ct 达标后, ScvO2＜70%, 应用多巴
酚丁胺，2～28μg/kg/m； 无监测CO，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺； 监测CO，分别使用升压药和正性肌力药使MAP和
7. 6h复苏集束化治疗
血乳酸测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素
治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由
River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。
血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改
物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，48h内应用，持续 96h，缺点为价昂，出血； MV者限制平台压，ARDS通气三大策略：小潮气量 (6ml/kg、限制气道压力≤30cmH2O)，允许高碳酸 血症(pH≮7.2)，肺复张。 国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较 好。
9. 实施中的问题
4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或 顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念， 不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；
CO达标； 不提倡使用正性肌力药物使CO超过正常水平。
8. 24h管理集束化治疗
脓毒症诊断后24h完成的治疗，包括： 小剂量糖皮质激素应用,HC200～300mg/d×7d,应用
于液体复苏后仍需升压的患者； 强化胰岛素治疗，控制血糖≤8.33mmol/L(150mg/dl)； 重组人活化蛋白C (r h APC)的应用，为内源性抗凝
10. 建议
加强和学习SSC指南，熟知脓毒症的诊断 和治疗流程，提高医生对脓毒症的认知性 和依从性，包括ICU，急诊，内外各科医生；
关于正性肌力药物
正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR≥120bpm不宜； CVP、MAP、H ct 达标后, ScvO2＜70%, 应用多巴
酚丁胺，2～28μg/kg/m； 无监测CO，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺； 监测CO，分别使用升压药和正性肌力药使MAP和
7. 6h复苏集束化治疗
血乳酸测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素
治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由
River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。
血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改
物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，48h内应用，持续 96h，缺点为价昂，出血； MV者限制平台压，ARDS通气三大策略：小潮气量 (6ml/kg、限制气道压力≤30cmH2O)，允许高碳酸 血症(pH≮7.2)，肺复张。 国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较 好。
9. 实施中的问题
4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或 顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念， 不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；
CO达标； 不提倡使用正性肌力药物使CO超过正常水平。
8. 24h管理集束化治疗
脓毒症诊断后24h完成的治疗，包括： 小剂量糖皮质激素应用,HC200～300mg/d×7d,应用
于液体复苏后仍需升压的患者； 强化胰岛素治疗，控制血糖≤8.33mmol/L(150mg/dl)； 重组人活化蛋白C (r h APC)的应用，为内源性抗凝
10. 建议
加强和学习SSC指南，熟知脓毒症的诊断 和治疗流程，提高医生对脓毒症的认知性 和依从性，包括ICU，急诊，内外各科医生；
2018脓毒症指南
精选完整ppt课件
21
1.血清乳酸水平监测
Early lactate-g精u选id完e整d ptphte课ra件py in intensive care unit patients: a multicenter, o2p2en-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 182:752–761
血清乳酸水平监测
Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label,
randomized controlled tr精ia选l.完A整mppJt课Re件spir Crit Care Med 182:752–761
3.广谱抗生素的应用
Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results
from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42:17谱抗生素的应用 给药途径：
精选完整ppt课件
29
3.广谱抗生素的应用
• 用药选择： • 2•0患18者年的3月既，往欧病洲史临、床临微床生现物状与、感当染地性的疾流病行学病会学(因Eu素ro。pean Society of
Clinical Microbiology and Infectious Disease ，ESCMID)发布了脓毒症 精• 患准者医方疗面的，意包见括书症，状其、中感强染调部了位在、最合初并选症择、抗慢生性素器时官，衰需竭考、虑内患科者疾的个体化 差病异、。体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近
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2、容量复苏后仍持续 低血压，或初始乳酸 ≥4mmol/l者，测量CVP 和中心静脉氧饱和度
3、如果初始血乳酸升 高，则予重复测量
2012年SSC指南提出的 初始复苏6小时治疗 目标没有太多变化，
只是把混合静脉氧饱 和度降低到了65%
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幸
6
2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板
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幸
5
2012年3小时和6小时集束化治疗
3小时之 内完成
1、测乳酸 2、在给予抗菌药物前 获取血培养 3、给予广谱抗菌药物 4、低血压或乳酸 ≥4mmol/l者，给予 30ml/kg晶体液
6小时之 内完成
1、低血压对初始液体 复苏无反应者，给予血 管升压药以维持平均动 脉压（MAP）≥65mmHg
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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幸
14
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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幸
15
给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
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7
2014-2015三大RCT实验
2020/3/10
幸
8
2014-2015三大RCT实验
2020/3/10
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9
2014-2015三大RCT实验
2020/3/10
幸
10
2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新
即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。 实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及 皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺--ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在感染性 休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入科时查血 乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性抗感染治疗； 按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （）mmHg（如未达 标，给予继续补液---ml）。监测MAP （）mmHg，给予加用去甲肾上腺素（） ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标，输注红细胞（）u，提高 氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治 疗达标，无明显组织灌注不足表现
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
2
幸
1
目录
1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
3
2018年脓毒症1h bundle
2020/3/10
幸
2
脓毒症集束化治疗的概念
01
02
03
SSC的核心策略
2020/3/10
幸
改善脓毒症预 后的基石
3
SCC官网
2020/3/10
幸
4
2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
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幸
11
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
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幸
13
测定乳酸水平
2020/3/10
幸
16
给予静脉液体
1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。
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3、如果初始血乳酸升 高，则予重复测量
2012年SSC指南提出的 初始复苏6小时治疗 目标没有太多变化，
只是把混合静脉氧饱 和度降低到了65%
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2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板
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2012年3小时和6小时集束化治疗
3小时之 内完成
1、测乳酸 2、在给予抗菌药物前 获取血培养 3、给予广谱抗菌药物 4、低血压或乳酸 ≥4mmol/l者，给予 30ml/kg晶体液
6小时之 内完成
1、低血压对初始液体 复苏无反应者，给予血 管升压药以维持平均动 脉压（MAP）≥65mmHg
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
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2014-2015三大RCT实验
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2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新
即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。 实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及 皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺--ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在感染性 休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入科时查血 乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性抗感染治疗； 按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （）mmHg（如未达 标，给予继续补液---ml）。监测MAP （）mmHg，给予加用去甲肾上腺素（） ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标，输注红细胞（）u，提高 氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治 疗达标，无明显组织灌注不足表现
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
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1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
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2018年脓毒症1h bundle
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脓毒症集束化治疗的概念
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SSC的核心策略
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改善脓毒症预 后的基石
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SCC官网
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2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
2020/3/10
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2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
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立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
2020/3/10
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测定乳酸水平
2020/3/10
幸
16
给予静脉液体
1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．