宫腔镜联合超声治疗重度宫腔粘连150例临床分析

宫腔镜联合超声治疗重度宫腔粘连150例临床分析目的：探讨宫腔镜联合超声对重度宫腔粘连（IUA）行分离术的价值。方

法：2009年1月-2012年12月对150例宫腔镜检查确诊为重度IUA的患者采用超声监视宫腔镜下分离粘连，术后宫内放置O型环、宫腔注射赛必妥，口服戊酸雌二醇、黄体酮胶囊等预防复发，对术后月经、妊娠情况进行观察。结果：5例患者发生宫腔二次粘连后放弃治疗，术后病理证实为子宫内膜结核，109例患者均一次手术成功，36例患者行二次宫腔粘连分离手术。所有患者术中均无发症发生。145例月经均较前改善，其中119例恢复正常。随访1～5年，94例患者自然受孕，27例辅助生殖后妊娠。结论：宫腔镜联合超声对重度宫腔粘连行分离手术，安全可行。

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是多种原因引起的子宫腔、子宫峡部、宫颈管的腔面粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕及反复流产。从1894年Fritsh[1]首先报道1例产后出血清宫术后继发闭经的病例，到现在已经100余年了，这也被认为是IUA的最早报道。1950年Asherman[2]总结29个IUA病例，并对IUA作了系统而全面的阐述，因此宫腔粘连又称为阿谢曼综合征（Asherman syndrome）。目前IUA的病因、病理变化及分子机制逐渐阐明，但其治疗尤其重度IUA治疗仍未取得满意效果，且易造成子宫损伤，严重者可导致盆腔脏器损伤，术后粘连反复发作。本院2009-2012年对150例宫腔镜检查确诊为重度IUA 患者，在超声监视下行宫腔镜下宫腔粘连分离术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009-2012年本院重度IUA患者150例，表现为继发性月经量少或闭经。所有患者均有人工流产或清宫等宫腔操作病史。符合下列条件：（1）性激素六项检查均正常排除卵巢早衰及其他内分泌紊乱疾病。（2）术前6个月内未服过任何激素类药物，既往无宫腔粘连分离手术史。（3）白带常规、血常规、肝肾功能均在正常范围。（4）有生育要求。（5）宫腔镜IUA诊断按March分类法[3]，诊断标准如下，轻度粘连：累及宫腔3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。1.2 方法

1.2.1 器械和设备日本Olympus公司宫腔检查镜，宫腔镜手术采用日本Olympus 公司等离子被动式连续灌流式宫腔电切镜。

1.2.2 手术方法手术时间选择在月经干净3～7 d，闭经者随时手术。常规阴道准备，术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇600 μg软化扩张宫颈。全身麻醉，取膀胱截石位。超声监测下常规用扩棒扩张宫颈口至9～10号，置入宫腔镜，生理盐水作为膨宫液，设定膨宫压力为100～150 mm Hg，流速为200～250 mL/min。置镜后用针状电极分离宫颈及宫腔粘连，环状电极切除粘连组织，根据病情送病理检查。宫腔粘连分离时避免宫腔内多处操作，尽可能在同一处进行分离，使对宫腔内膜的损伤降低到最小程度[4]。超声全程监护，最终达到粘连分离成功：即宫腔恢复正常大小、正常形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见；或基

本成功：宫腔恢复正常大小，形态基本正常，一侧或双侧宫角粘连少许残留，输卵管开口不能暴露[5]。术后超声监护下宫腔放置Foley氏导管，充水4～6 mL，宫腔注射赛必妥1支[5 mL，手术防粘连液，山东赛克赛斯药业科技有限公司，国食药监械（准）字2011第3640775号]预防粘连。

1.2.3 术后处理常规预防感染治疗48 h，术后第3天再次宫腔注射赛必妥1支，取出Foley氏导管，放置宫内O形节育器。术后第1天开始连续服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。超声监测了解子宫内膜厚度。服药直至子宫内膜厚度达到8 mm 时，加用黄体酮胶囊100 mg，2次/d，共7 d后撤退出血。在3个月内子宫内膜厚度达到8 mm及以上时且撤退出血量正常者即停药；如果口服戊酸雌二醇3个月子宫内膜厚度仍较薄，停药再进行下一周期用药。用药期间定期监测肝功能，术后3个月在宫腔镜下取环。

1.3 术后随访术后3个月内每月进行超声检查了解子宫内膜厚度，术后第3个月行宫腔镜检查同时取环，对再次宫腔粘连者行二次手术，之后随访患者临床症状及妊娠情况。

2 结果

5例患者发生宫腔二次粘连后放弃治疗，术后病理证实为子宫内膜结核。109例患者均一次手术成功，36例患者行二次宫腔粘连分离手术。所有患者术中均无大出血、子宫穿孔、水中毒等并发症发生。145例月经均较前改善，其中119例恢复正常。随访1～5年，94例患者自然受孕，27例辅助生殖后妊娠。

3 讨论

3.1 根据国内外文献报道，近年来IUA发病率呈逐年上升趋势[6-7]。任何导致子宫内膜基底层损伤的因素均可引起IUA。常见原因如下：（1）妊娠期宫腔操作史。本组113例（75.33%）继发于单次或多次人工流产术后。与Schenker等[8]报道相符。可能与妊娠期在高雌激子宫内膜修复，从而引起I素水平作用下子宫壁软，宫腔操作容易引起子宫内膜基底层不可逆损伤，并阻碍UA。Salzani等[9]报道人流术后IUA患病率高达37.6%，其中Ⅰ度粘连占56.1%。以色列学者Friedler等[10]报道曾对147例人流刮宫后IUA情况进行前瞻性研究，发现1次术后宫腔粘连发生率为16.3%，2次为14%，而3次以上者为32%，提示人工流产次数越多发生概率越高。因此积极实行计划生育，采用合理的避孕方法，减少意外妊娠的几率，从而避免人流手术，对预防IUA的发生有积极作用[11]。（2）非妊娠期宫腔操作发生IUA的病例也有不少文献报道如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖腹产及子宫填塞等较为少见[12]，本组中有16例为诊刮后出现IUA。（3）宫内感染。目前没有研究证明感染与IUA存在直接关系。但认为子宫内膜亚急性或慢性感染促使IUA进一步发展得到学者的认可。本组2例为取节育器术后考虑与宫腔内感染有密切关系。（4）子宫内膜结核是引起IUA另一显著高发因素。成九梅等[13]报道1998年1月-2004年6月首都医科大学附属复兴医院收治315名IUA患者中，由子宫内膜结核引起的重度IUA占8.8%，经宫腔镜手术治疗后妊娠率为0，3个月后再次复发为重度粘连。本组中有5例术后病检为