建设项目大气环境影响评价自查表
大气导则相关表格
数据年份
气象要素
X
Y
1.22模拟气象数据信息
模拟点坐标/m
相对距离/m
数据年份
模拟气象要素
模拟方式
X
Y
1.23本项目贡献质量浓度预测结果表
污染物
预测点
平均时段
最大贡献值
出现时间
占标率
达标情况
环境空气保护目标名称
区域最大落地浓度
表1.24叠加后环境质量浓度预测结果表
污染物
预测点
平均时段
贡献值/（μg/m3）
占标率/%
现状浓度/（μg/m3）
叠加后浓度/（μg/m3）
占标率/%
达标情况
环境空气保护目标名称
区域最大落地浓度
1.25年平均质量浓度增量预测结果表
污染物
年均浓度增量最大值/（μg/m3）
占标率/%
1.26区域规划环境影响预测结果表
污染物
预测点
平均时段
最大贡献值/（μg/m3）
占标率/%
现状浓度/（μg/m3）
NOx：（）t/a
颗粒物：（）t/a
VOCs：（）t/a
注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项
C本项目最大占标率＞100%□
正常排放年均浓度贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10%□
C本项目最大占标率＞10%□
二类区
C本项目最大占标率≤30%□
C本项目最大占标率＞30%□
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长（）h
C非正常最大占标率≤100%□
C非正常最大占标率＞100%□
保证率日均浓度和年平均浓度叠加值
名称
体源中心坐标/m
环境自查自纠表格
环境自查自纠表格
序号检查项目是否符合要求自纠措施完成时间
1 垃圾分类是每天指导员工进行垃圾分类即刻
2 节约用水是安装节水设备，员工培训节约用水知识 1周后
3 节约用电是更换节能灯，定期巡检电器设备 1个月后
4 减少碳排放是鼓励员工骑行或乘坐公共交通上下班即刻
5 植树造林是参加当地植树活动，组织员工种植绿植物下个季度
6 减少废气排放是定期检查车辆尾气排放情况，优化交通计划下个月
7 净化空气是定期检查空气净化设备，加强室内通风换气下个季度
8 禁止乱倒垃圾是安装监控设备，加强巡查力度即刻
9 减少废水排放是安装废水处理设备，定期维护保养下个月
10 提高员工环保意识是定期开展环保知识培训，举办环保活动下个季度
11 拒绝使用一次性物品是替换可重复利用物品，自带餐具或购买环保袋下个月
12 检查通风设备运转情况是定期清洁维护通风设备，修复故障及时下个季度
13 检查绿化植物生长情况是定期浇水施肥，修剪绿植，保持园区绿化整洁下个季度
14 检查环保设施使用情况是定期保养设施，更新老化设备，确保环保设施良好运行下个季度
15 检查环保宣传效果是定期评估环保宣传效果，制定更有效的宣传方案下个季度
16 检查员工环保奖惩情况是设立环保奖励制度，对环保违规行为进行惩罚下个季度
17 环保设施建设情况是根据环保需求建设新的环保设施，提升环保水平下个季度
18 环境保护计划执行情况是每月汇总环境保护计划执行情况，及时调整改进下个季度
以上为环境自查自纠表格，经查证符合要求，自知
共同努力，维护好我们的环境。
3-环境影响评价文件质量管理自检表(表CERT-OD-02)
项目负责人（签字）
部门经理/分公司负责人（签字）
环境影响评价文件质量管理自检表
项目名称：托里县三联碎石有限责任公司碎石生产技改项目
项目自查内容：
一、报告上署名人员为参与本项目环评工作的全部人员。
二、报告中涉及的下列重要事项的内容均是符合要求的：
项目选址（选线）符合有关规划（包括生态环境功能区划）的要求；
项目规模与工艺符合国家产业技术政策的要求；
如实地反映了拟建项目和周围环境状况；
评价内容和方法符合现行的环评技术导则和规范的要求；
如实地反映了预测的环境影响程度和范围；
如实地反映了项目环境保护目标的情况，无遗漏；
项目符合地方环境保护的相关要求；
对报告进行了内部交叉校核，包括：报告语句描述是否合适、前后文是否一致、采用的评价依据是否有效、文字是否正确，字体、段落、图表格式
建设项目大气环境影响评价自查表
自查项目
评价等级与范围
评价等级
一级
二级
三级
评价范围
边长=50km
边长=5~50km
边长=5km
评价因子
SO2+NOX排放量
≥2000t/a
500~2000t/a
＜500t/a
评价因子
基本污染物（）
其他污染物（）
包括二次PM2.5
不包括二次PM2.5
评价标准
评价标准
国家标准
地方标准
附录D
其他标准
监测因子（）
有组织废气监测
无组织废气监测
无监测
环境质量监测
监测因子（）
监测点位数（）
无监测
评价结论
环境影响
可以接受不可以接受
大气环境防护距离
距（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2：（）
VOCs：（）t/a
注：“”填“√”；“（）”为内容填写项
现状评价
环境功能区
一类区
二类区
三类区
评价基准年
（）年
环境空气质量现状调查数据来源
长期例行监测数据
主管部门发布的数据
现状补充监测
现状评价
达标区
不达标区
污染源调查
调查内容
本项目正常排放源
本项目非正常排放源
现有污染源
拟替代的污染源
其他在建、拟建项目污染源
区域污染源
大气环境影响预测与评价
预测模型
AERMOD
C本项目最大占标率＞10%
二类区
C本项目最大占标率≤30%
C本项目最大占标率＞30%
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长（）h
《环境影响评价技术导则 大气环境》(HJ 2.2-2018)大气大气环境影响评价自查表
与评价 年均浓度 贡献值
预测因子（ / ）
C 本项目最大占标率≤100%□
一类区
C 本项目最大占标率≤10%□
二类区
C 本项目最大占标率≤30%□
包括二次 PM2.5□ 不包括二次 PM2.5□ C 本项目最大占标率>100%□ C 本项目最大占标率>10%□
VOCs:( 0 )t/a
附件 4
工作内容
建设项目大气环境影响评价自查表
自查项目
评价等级 评价等级 与范围 评价范围
一级□ 边长=50km□
二级□ 边长=5~50km□
三级 边长=5km
SO2+NOx 评价因子 排放量
评价因子
评价标准 评价标准 评价功能 评价区基准
现状评价 环境年空气 质 现量 状现 评状 价 调查数据 来源
C 本项目最大占标率>30%□
非正常 1h ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ度贡献
值
非正常持续时长 （ ）h
C 非正常占标率≤100%□
C 非正常占标率>100%□
保证率日
平 区均 域浓 环度 境
和 质年 量平 的均 整
环境监测 计划
浓 体污度 变染叠 化源加 情 监值 况测
环境质量
环监 境测 影响
C 叠加达标□ k≤-20%□
监测因子：（颗粒物）
监测因子：（ ） 可以接受
C 叠加不达标□
k>-20%□
有组织废气监测 无组织废气监测□
无监测□
监测点位数（ ）
无监测
不可以接受 □
评价结论 大气环境 防 污护 染距 源离 年
建设项目环境影响评价报告表
建设项目环境影响评价报告表（公示稿）项目名称：年产20万立方米水洗、机制砂项目建设单位（盖章）：广西钦源建筑材料有限公司编制单位：江西景瑞祥环保科技有限公司编制日期：二〇一九年一月《建设项目环境影响报告表》编制说明《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编写。
1.项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30字（两个英文字段作一个汉字）。
2.建设地点——指项目所地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。
3.行业类别——按国标填写。
4.总投资——指项目投资总额。
5.主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距场界距离等。
6.结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。
同时提出减少环境影响的其它建议。
7.预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8.审批意见——由负责批该项目的环境保护行政主管部门批复。
项目所在地项目所在地项目东面项目南面项目西面项目北面目录一、建设项目基本情况 (1)二、建设项目所在地自然环境社会环境简况 (6)三、环境质量状况 (11)四、评价适用标准 (15)五、建设工程分析 (17)六、项目主要污染物产生及预计排放情况 (28)七、环境影响分析 (29)八、污染防治措施及预期治理效果 (48)九、结论与建议 (49)附图：附图1项目地理位置图附图2项目周边环境敏感点分布图附图3项目总平面布置图附图4项目红线范围图附图5项目土地利用现状布局图附图6项目在南宁市水环境功能区划图中的位置附图7项目在横县各乡镇集中式饮用水水源保护区分布图中的位置附图8项目在横县农村集中式饮用水水源保护区分布图中的位置附图9项目在广西陆域生态保护红线专题图中的位置附图10项目区域声环境质量现状监测点位置图附件：附件1项目委托书附件2项目备案批复附件3横县国土资源局关于项目用地情况的说明附件4横县那阳镇三合村民委员会关于项目住所（营业场所）使用证明附件5项目土地租赁合同附件6建设单位营业执照复印件附表：附表1建设项目环境影响评价基本信息表附表2污染物年排放量核算表附表3建设项目大气环境影响评价自查表一、建设项目基本情况项目名称年产20万立方米水洗、机制砂项目建设单位广西钦源建筑材料有限公司法人代表-联系人-通讯地址横县那阳镇三合村委新安村第三生产队绕岭联系电话-邮政编码530300建设地址横县那阳镇三合村委新安村第三生产队绕岭（经度：109.338824，纬度：22.658304）立项审批部门横县发展和改革局批准文号2019-450127-30-03-000443建设性质新建■改扩建□技改□行业类别及代码其他建筑材料制造C3039占地面积（㎡）25402.649绿化面积（㎡）4000总投资（万元）900其中：环保投资（万元）36环保投资占总投资比例4%预投产日期2019年4月30日1、项目由来随着我国建筑业规模的不断扩大和发展，对天然砂的需求出现了供不应求的局面。
大气--风险自查表
P2□
P3□
P4
环境敏感程度
大气
E1□
E2
E3
地表水
E1□
E2□
E3
地下水
E1□
E2□
E3□
环境风险潜势
Ⅳ+ □
Ⅳ□
Ⅲ
Ⅱ□
I
评价等级
一级□
二级□
三级□
简单分析
风险识别
物质危险性
有毒有害
易燃易爆
环境风险
类型
泄漏
火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放
影响途径
大气
地表水
地下水
事故情形分析
源强设定方法
计算法□
107.720701
纬度
32.973626
主要危险物质及分布
（原料储存区、生产区）
环境影响途径及危害后果
（大气、地表水、地下水等）
①储存区发生泄漏时，容器内会有大量液体向外环境溢出或散发出，其可能产生的污染为有机废气的大量泄漏，会对周围大气环境产生明显不利影响。建设单位应采取临时疏散等措施，避免泄漏时临近距离范围内的职工长时间接触挥发气体，而对健康产生影响。项丁基胶、双组分硅酮中空胶储存量较小，发生泄漏后影响范围较小，容易控制，只要建设单位加强安全生产管理，发生事故的可能性较小，对大气环境影响较小。
经验估算法□
其他估算法□
风险预测与评价
大气
预测模型
SLAB□
AFTOX□
其他□
预测结果
大气毒性终点浓度-1最大影响范围m
大气毒性终点浓度-2最大影响范围m
地表水
最近环境敏感目标，到达时间h
地下水
下游厂区边界到达时间d
最近环境敏感目标（），到达时间d
附表1建设项目大气环境影响评价自查表
SO2:(17.03)t/a
Hale Waihona Puke NOx：（65.68）t/a颗粒物：(17。1462）t/a
VOCs：（）t/a
注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项
有组织废气监测R
无组织废气监测R
无监测□
环境质量监测
监测因子:(TSP、HF、Hg、Cd、Pb、As、HCl、非甲烷总烃、CO、NOx、氰化物、二噁英、镍及其化合物、苯并芘、硫酸雾、H2S、NH3、酚)
监测点位数（2个）
无监测□
评价结论
环境影响
可以接受R不可以接受□
大气环境防护距离
距（）厂界最远（）m
□
EDMS/AEDT
□
CALPUFF
□
网格模型
□
其他
£
预测范围
边长≥ 50kmR
边长5~50km □
边长= 5 km£
预测因子
预测因子（TSP、HF、Hg、Cd、Pb、As、HCl、非甲烷总烃、CO、NOx、氰化物、二噁英、镍及其化合物、苯并芘、硫酸雾、H2S、NH3、酚）
包括二次PM2.5□
不包括二次PM2。5R
正常排放短期浓度
贡献值
C本项目最大占标率≤100％R
C本项目最大占标率＞100% □
正常排放年均浓度
贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10%□
C本项目最大标率＞10％□
二类区
C本项目最大占标率≤30%R
C本项目最大标率＞30% □
非正常排放1h浓度
贡献值
非正常持续时长
（1）h
C非正常占标率≤100％R
（2018）年
环境空气质量
附表2建设项目大气环境影响评价自查表
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。 1、项目名称—指项目立项批复时的名称，应不超过 30 个字(两个英文字段作一 个汉字)。 2、建设地点—指项目所在地详细地址、公路、铁路应填写起止地点。 3、行业类别—按国标填写。 4、总投资—指项目投资总额。 5、主要环境保护目标—指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、 保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、 规模和距厂界距离等。 6、结论与建议—给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定 污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性 的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7、预审意见—由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 8、审批意见—由负责审批项目的环境保护行政主管部门批复。
4
2.7
水滴王粉碎机
968-III
台
8
2.8
粉碎机现场控制箱
台
4
2.9
高压风机
台
4
2.1
沉降室
个
4
4
2.11
料封螺旋输送机
2.12
斗式快速提升机
2.13
分配器
2.14
分配器
2.15
刮板输送机
3
配料混合系统
3.1
配料仓群
3.2
上料位器
3.3
下料位器
3.4
大出仓机
3.5
中出仓机
3.6
小出仓机
3.7
大配料秤
为了充分发挥唐人神生猪产业链经营优势，保证企业可持续发展，促进株洲地区
E建设项目大气环境影响评价自查表
拟替代的污染源□
其他在建、拟建项目
污染源□
区域污染源□
大气环境影响预测与评价
预测模型
AERMOD□
ADMS□
AUSTAL2000□
EDMS/AEDT□
CALPUFF□
网格模型□
其他□
预测范围
边长≥50km□
边长5~50km□
边长=5km□
预测因子
预测因子（）
包括二次PM2.5□
不包括二次PM2.5□
附录E
建设项目大气环境影响评价自查表
表 建设项目大气环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价等级与范围
评价等级
一级□
二级□
三级□
评价范围
边长=50km□
边长5~50km□
边长=5km□
评价因子
SO2+NOx排放量
≥2000t/a
500~2000t/a
＜500t/a
评价因子
基本污染物（）
其他污染物（）
包括二次PM2.5□
污染源年排放量
SO2：（）t/a
NOx：（）t/a
颗粒物：（）t/a
VOCs：（）t/a
注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项
保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值
C叠加达标□
C叠加不达标□
区域环境质量的整体变化情况
k≤-20%□
k＞-20%□
环境监测计划
污染源监测
监测因子：（）
有组织废气监测□
无组织废气监测□
无监测□
环境质量监测
监测因子：（）
监测点位数（）
无监测□
评价结论
环境影响
环评报告公示：宁波市（公示版）慈...
建设单位
慈溪市逍林胜腾复合材料厂
法人代表
***
联系人
***
通讯地址
慈溪市逍林镇樟新北路 848 号
联系电话
***
传真
/
邮政编码 315321
建设地点
建设性质 新建
总占地面积
总投资
(万元)
200
评价经费
***
工程内容及规模：
慈溪市逍林镇樟新北路 848 号
行业类别及代码
700m2
建筑面积
C1781 非织造布制造 C2924 泡沫塑料制造
附表：
附表 1：建设项目大气环境影响评价自查表 附表 2：建设项目地表水环境影响评价自查表 附表 3：建设项目环评审批基础信息登记表 附表 4：建设项目环境保护“三同时”措施一览表
年产 1 万立方米海绵、5 万平方米复合布生产线项目环境影响报告表
一、 建设项目基本情况
项目名称
年产 1 万立方米海绵、5 万平方米复合布生产线项目
10-20%用于合成有机锡化合物。有机锡催化剂通常被用于聚氨酯等产品的生产，特别
是在聚氨酯泡沫、涂料、弹性体、胶黏剂、树脂等行业中被广泛应用。
5）硅油：英文名称为 Silicone oil，CAS 号为 63148-62-9，分子式为 C6H18OSi2， 是一种不同聚合度链状结构的聚有机硅氧烷。它是由二甲基二氯硅烷加水水解制得初
700m2
其中：环保投资
(万元)
10
环保投资 占总投资
比例
5.0％
投产时间
2019.12
1、项目概况 慈溪市逍林胜腾复合材料厂位于慈溪市逍林镇樟新北路 848 号，是一家专业从事 海绵、复合布生产的企业。该企业曾于 2019 年 4 月委托浙江瀚邦环保科技有限公司 编制了《年产 4000 吨新料造料生产线项目》并于 2019 年 5 月 10 日获得宁波市生态 环境局的审批意见，但尚未验收。原项目所在地为慈溪市逍林镇樟新北路 848 号，租 用慈溪市逍林晨飞电器厂的已建厂房，现因发展需要，本项目拟投资 200 万元，租用 慈溪市逍林胜腾塑料制品厂的已建厂房，实施年产 1 万立方米海绵、5 万平方米复合 布生产线项目。企业共设置 2 条海绵发泡线，年生产能力为 1.1 万立方米海绵，其中 0.1 万立方米海绵与外购的布料利用复合机制成复合布，1 万立方米海绵作为产品外 售。
大气地表水环境风险影响评价自查表
建设项目大气环境影响评价自查表工作内容自查项目评价等级与范围评价等级一级□二级□三级□评价范围边长=50km□边长5~50km□边长=5km□评价因子SO2 +NO x排放量≥2000t/a□500 ~ 2000t/a□＜500t/a□评价因子基本污染物：（）其他污染物：（）包括二次PM2.5□不包括二次PM2.5□评价标准评价标准国家标准□地方标准□附录D□其他标准□现状评价环境功能区一类区□二类区□一类区和二类区□评价基准年（）年环境空气质量现状调查数据来源长期例行监测数据□主管部门发布的数据□现状补充监测□现状评价达标区□不达标区□污染源调查调查内容本项目正常排放源□本项目非正常排放源□现有污染源□拟替代的污染源□其他在建、拟建项目污染源□区域污染源□大气环境影响预测与评价预测模型AERMOD□ADMS□AUSTAL2000□EDMS/AEDT□CALPUFF□网格模型□其他□预测范围边长≥ 50km□边长5～50km □边长=5km□预测因子预测因子( )包括二次PM2.5□不包括二次PM2.5□正常排放短期浓度贡献值C本项目最大占标率≤100%□C本项目最大占标率＞100% □正常排放年均浓度贡献值一类区C本项目最大占标率≤10%□C本项目最大标率＞10% □二类区C本项目最大占标率≤30%□C本项目最大标率＞30% □非正常排放1h浓度贡献值非正常持续时长（）hC本项目占标率≤100% □C本项目占标率＞100%□保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值C叠加达标□C叠加不达标□区域环境质量的整体变化情况k ≤-20% □k＞-20% □环境监测计划污染源监测监测因子：（）有组织废气监测□无组织废气监测□无监测□环境质量监测监测因子：（）监测点位数（）无监测□评价结论环境影响可以接受□不可以接受□大气环境防护距离距（）厂界最远（）m污染源年排放量SO2：（）t/a NO x：（）t/a 颗粒物：（）t/aVOC s：（）t/a注：“□”为勾选项，填“√”。
企业环保自查自纠表格
企业环保自查自纠表格（注：本表格仅供参考，具体情况可根据企业实际情况进行调整）一、企业基本情况企业名称：__________________法定代表人：__________________联系方式：__________________单位地址：__________________二、企业环境管理制度建设序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 是否建立了环境管理制度是/否2 是否设置了环境管理部门或环保专职负责人是/否3 是否建立了环保培训制度是/否4 是否建立了环保考核评价机制是/否5 是否建立了环保投诉处理机制是/否三、环境保护设施建设和运行情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 废水处理设施是否建设完善是/否2 废气处理设施是否建设完善是/否3 废气、废水排放是否符合国家排放标准是/否4 固体废物处理设施是否建设完善是/否5 噪音、振动等环境污染防治措施是否完备是/否四、生产过程环境保护措施执行情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 生产过程中是否存在不合理废弃物排放行为是/否2 生产过程中是否存在不合理能源消耗行为是/否3 生产过程中是否存在违规使用环境污染物质情况是/否4 是否采取了节能减排措施是/否5 是否采取了清洁生产措施是/否五、环境风险防控情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 是否进行了环境风险评估是/否2 是否建立了紧急预案是/否3 是否进行了环境事故演练是/否4 环保设施是否定期维护、检修和管理是/否5 是否建立了环境信息公开制度是/否六、企业环保宣传教育情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 是否开展了环保宣传教育活动是/否2 是否建立了环保志愿者团队是/否3 是否举办了环保知识培训讲座是/否4 是否举办了环境文化活动是/否5 是否开展了环保宣传展览是/否七、其他环保方面问题序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 企业环保设施是否规范使用是/否2 环保违规行为发生情况是/否3 环保相关投诉情况是/否4 其他环保方面问题是/否八、备注__________________________________________________________________企业自查人员（签字）：______________审核人员（签字）：______________时间：______________整改情况（公章）：______________此表格仅供参考，具体情况可根据企业实际情况进行调整。
大气环境影响评价自查表
距（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2：（）t/a
NOx：（）t/a
颗粒物：（）t/a
VOCs：（）t/a
注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项
c非正常占标率＞100%□
保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值
C叠加达标□
C叠加不达标□
区域环境质量的整体变化情况
k≤-20%□
k＞-20%□
环境监测
计划
污染源监测
监测因子：（）
有组织废气监测□
无组织废气监测□
无监测□
环境质量监测
监测因子：（）
监测点位数（）
无监测□
评价结论
环境影响
可以接受□不可以接受□
附录E
建设项目大气环境影响评价自查表
表E.1建设项目大气环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价等级与范围
评价等级
一级□
二级□
三级□
评价范围
边长=50km□
边长5~50km□
边长=5km□
评价因子
SO2+NOx排放量
≥2000t/a
500~2000t/a
＜500t/a
评价因子
基本污染物（）
其他污染物（）
本项目非正常排放源□
现有污染源□
拟替代的污染源□
其他在建、拟建项目
污染源□
区域污染源□
大气环境影响预测与
评价
预测模型
AERMOD□
ADMS□
AUSTAL2000□
EDMS/AEDT□
CALPUFF□
网格模型□
其他□
预测范围
边长≥50km□
环评自查自纠报告
环评自查自纠报告一、项目基本信息项目名称：XXX工厂新建项目项目地点：XX省XX市XX区项目类型：生产型企业项目规模：年产值XX万元，占地面积XX亩二、环境风险评估根据《环境影响评价法》及相关规定，我公司对项目进行了环境风险评估，得出以下结论：1.项目存在的环境问题及风险：主要包括废水废气处理不当、噪声扰民、固废处理不当等问题；2.环境影响评价建议：根据评估结果，提出相应的环境保护措施，确保项目的环境风险得到控制。
三、环保措施为了保障项目的环境安全，我公司制定了以下环保措施：1.废水处理：建立废水处理系统，对废水进行处理后排放，确保符合国家排放标准；2.废气处理：建立废气处理设施，对废气进行有效处理，减少对环境的污染；3.固废处理：分类收集和处理固废，采取合理的处置方式，确保固废不对环境造成污染；4.噪声控制：采取隔音措施，降低生产设备产生的噪音，减少对周边居民的干扰。
四、环境监测我公司每季对项目周边环境进行监测，主要监测内容包括废水、废气、噪声和固废等，确保项目的环境安全性。
其中，废水和废气监测主要检测污水排放标准是否符合要求，噪声监测主要检测噪音是否超出国家标准，固废监测主要检测固废的合理处置情况。
五、环境管理为了全面推进项目的环保工作，我公司建立了环境管理体系，确保项目的环境保护措施得到有效执行。
环境管理工作主要包括对环保设施的定期检查和维护、对环保措施的实施情况进行监督和检查，以及对环境管理人员的培训和考核等。
六、环保宣传我公司定期组织环保宣传活动，向员工和周边居民宣传环保知识，提高大家对环保工作的重视程度，共同为环境保护事业做出贡献。
七、环境影响评价报告我公司已通过环境影响评价验收，环评报告得到相关部门的批准，确保项目的环境风险得到有效控制，并得到社会各界的认可。
结语我公司将一如既往地积极推进环保工作，全面落实环保措施，确保项目的环境安全，为建设美丽中国贡献自己的力量。
希望相关部门和社会各界能对我们的工作给予支持和监督，共同为环境保护事业努力！报告人：XXX报告日期：XXXX年XX月XX日。
环境影响评价自查表汇编
C 本项目最大占标率≤100% ☐
C 本项目最大占标率＞100% ☐
一类区
C 本项目最大占标率≤10% ☐
C 本项目最大占标率＞10% ☐
二类区
C 本项目最大占标率≤30% ☐
C 本项目最大占标率＞30% ☐
非正常持续时长 （ ）h
C 非正常占标率≤100% ☐
C 非正常占标率＞100% ☐
C 叠加达标☐
C 叠加不达标☐
k≤-20% ☐
k＞-20% ☐
监测因子：（ ） 监测因子：（ ）
有组织废气监测☐
无组织废气监测☐
监测点位数（ ）
可接受☐
不可以接受☐
无监测☐ 无监测☐
距（
）厂界最远（ ）m
SO2：（ ）t/a NOx：（ ）t/a 颗粒物：（ ）t/a VOCs：（ ）t/a ）”为内容填写项。
表 2 建设项目地表水环境影响评价自查表
（） （）
工作内容 影响类型
表 3 土壤环境影响评价自查表 完成情况
污染影响型；生态影响型☐；两种兼有☐
土地利用类型 建设用地☐；农用地☐；未利用地☐；
占地规模
影 敏感目标信息
响 识
影响途径
别
全部污染物
特征因子
所属土壤环境影 响评价项目类别
敏感程度
评价工作等级
资料收集
现 状
理化特性
调
查 内
现状监测点位
边长＝5km ☐
≥2000t/a ☐
500～2000t/a ☐
＜500t/a ☐
基本污染物（
）
包括二次 PM2.5 ☐
其他污染物（
）
不包括二次 PM2.5 ☐
建设项目大气环境影响评价自查表
工作内容
大气环境影响评价自查表
评价等级
评价等围
边长=50km
边长 5~50km
边长=5km
评价因子 评价标准
SO2+NOx 排放量 评价因子 评价标准
≧2000t/a
500~2000t/a
基本污染物（SO2、NO2、PM2.5、PM10、CO、O3） 其他污染物（非甲烷总烃）
献值
C 本项目最大占标率≦100%
C 本项目最大占标率>100%
影响预测 正常排放年均浓度贡
与评价
献值
一类区 二类区
C 本项目最大占标率≦10% C 本项目最大占标率≦30%
C 本项目最大占标率>10% C 本项目最大占标率>30%
非正常排放 1h 浓度 非正常持续时长（0.5）
贡献值
h
C 非正常占标率≦100%
现有污染源
拟替代的污染 源
其他在建、拟建项 区域污染源
目污染源
预测模型
AERMO
AUSTAL2 EDMS/AE CALPU
ADMS
D
000
DT
FF
网格模 型
其他
预测范围
边长≧50km
边长 5~50km
边长=5km
预测因子
预测因子（ ）
包括二次 PM2.5 不包括二次 PM2.5
正常排放短期浓度贡
大气环境
C 非正常占标率>100%
保证率日平均浓度和 年平均浓度叠加值
C 叠加达标
C 叠加不达标
区域环境质量的整体 变化情况
k≦-20%
k>-20%
环境监测 计划
建设项目环境影响评价文件自检表
16
*评价机构是否在建设项目环境保护审批登记表盖章、项目负责人亲笔签名
是 □ 否 □
至少一本为亲笔签名，复印无效
17
*图件是否应清晰、简洁，图件要素（图名、图例、比例标尺、方向标、风玫瑰图等）是否符合相关规定等
是 □ 否 □
18
*报告书（表）纸件装帧是否规范
是 □ 否 □
序号
自检分项
自检结果（√）
不涉及□
33
涉及水资源论证的项目，是否附水行政主管部门对水资源论证报告的审查意见
是 □ 否 □
不涉及□
34
变更环评项目是否有支持项目变更的行政管理文件、项目原环评批复等
是 □ 否 □
填表说明：
（1）此自检表为环评文件报送至省评估中心时该环评文件编制人员填写的要件。报送时请评价机构与建设单位一起至我中心报送环评文件，否则我中心不予接受该项目的评估工作；
建设项目环境影响评价文件自检表
环评文件名称
评价机构
项目所在县区
序号
自检分项
自检结果（√）
备注/详情
1
*环评文件形式是否按分类管理名录实施
是 □ 否 □
2
*是否报送建设项目环境影响报告书一式4份（或报告表、登记表1份）
是 □ 否 □
3
*是否报送建设项目环境影响报告书（报告表、登记表）电子版（文本、图件）及建设项目现场影像资料刻录光盘1份
评价机构填表人： 联系电话： 填表日期：
备注/详情
19
*是否附环评委托书
是 □ 否 □
20
环评文件建设项目名称是否与环评文件所附附件中建设项目名称一致
是 □ 否 □
21
*是否附投资主管部门对项目的备案通知书或项目建议书（可研）批复、同意开展前期工作意见等相关文件
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评价标准
评价标准
国家标准
地方标准Leabharlann 附录D其他标准现状评价
环境功能区
一类区
二类区
一类区和二类区
评价基准年
（2017）年
环境空气质量现状调查数据来源
长期例行监测数据
主管部门发布的数据
现状补充监测
现状评价
达标区
不达标区
污染源
调查
调查
内容
本项目正常排放源
本项目非正常排放源
现有污染源
拟替代的污染源
其他在建、拟建项目污染源
区域污染源
大气环境影响预测与评价
预测
模型
AERMOD
ADMS
AUSTAL2000
EDMS/AEDT
CALPUFF
网络模型
其他
预测范围
边长≥50km
边长5~50km
边长=5km
预测因子
预测因子（PM10、VOCs）
包括二次PM2.5
不包括二次PM2.5
正常排放短期浓度贡献值
C本项目最大占标率≤100%
NOx( )t/a
颗粒物( )t/a
VOCs( )t/a
建设项目大气环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价等级与范围
评价等级
一级
二级
三级
评价范围
边长=50km
边长5~50km
边长=5km
评价因子
SO2+NOx排放量
≥2000t/a
500~2000t/a
﹤500t/a
评价因子
基本污染物（SO2、PM10）
其他污染物（NOX、VOCs、氯化氢）
包括二次PM2.5
C本项目最大占标率＞100%
正常排放年均浓度贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10%
C本项目最大占标率＞10%
二类区
C本项目最大占标率≤30%
C本项目最大占标率＞30%
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长（）h
C本项目最大占标率≤100%
C本项目最大占标率＞100%
保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值
C叠加达标
C叠加不达标
区域环境质量的整体变化情况
k≤-20%
k＞-20%
环境监测计划
污染源监测
监测因子（PM10、VOCs）
有组织废气监测
无组织废气监测
无监测
环境质量监测
监测因子（）
监测点位数( )
无监测
评价结论
环境影响
可以接受不可以接受
大气环境防护距离
距离（）厂界最远（）m
污染源年排放量
SO2( )t/a