育龄妇女信息项目变更表excel模版
孕产妇健康管理档案表格填写示例
预 产 期
2017
1月
11日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /□/□/□/□/□/□ 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 1吸烟 2饮酒 3服用药物 触放射线 6其他 无 1无 ２有 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 167cm 16.49kg/m2（体重/身高2） 心脏：1未见异常2异常 1 外阴：1未见异常2异常 1 体重 血压 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 118 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 46Kg / 68mmHg 无 3 /□/□ 6 /□/□/□/□ 4接触有毒有害物质 5接
填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响 6其他
1
/
随访医生签名
×××
第2～5次产前随访服务记录 表
姓名： ×××
项 目 第2次 8.28 16+1 （16～ 20周） 无不适 48 随访日期 孕周(周) 主 诉 体 重 增 1-12周 1 kg 长 13-24周 5 kg 情 25-36周 5 kg 况 37-40周 1 kg 宫底高度 （cm） 腹 围 5个月7689 cm 6个月8091 cm 7个月 82 -94 cm 8个月 84 -95 cm 9个月 86 -98 cm 胎位 胎心率 （120-160 次/分钟） 血压 / 140 132 146 110/70 112/76 126/70 152 130/72
钙
114 （-） B超 1未见异常 2异常
浮肿
指
导
1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 卧床休
FZYB11103-1用人单位基本医疗、生育保险信息变更登记表
用人单位基本医疗、生育保险信息变更登记表
表号：FZYB11103-1
制定：福州市医疗保障基金管理中心单位名称（公章）：
参保单位负责人：填报人：联系电话：
说明：
一、本表一式两份，经医保中心审核后，一份单位留存。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
二、修改项目及提供材料
1、单位名称变更 ：
（1）机关、事业单位： 机构变更批文、事业单位法人证书
（2）企业：工商变更材料、营业执照复印件
（3）委托银行代缴大病补充医疗保险费的单位，同时填报《福州市城镇职工大病补充医疗保险费缴费协议书》
2、法人变更：1）机关事业：任命文件、法人登记证复印件 2）企业：营业执照复印件
3、地税编码变更：地税受理通知书或地税税务事项通知书复印件
〖201702〗。
育龄妇女管理服务情况调查表
县（区）
序号 类别
现场 1 调查
WIS比对
姓名
乡（镇、街办）
女方情况
婚姻 状况
身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้
村（居）
男方情况
姓名
婚姻 状况
身份证号码
出生 年月
最小子女情况
孕情 孩次 性别 上报
年月
生育 性质
是否领取 《生育服 务手册》 (领取年月)
调查 队 组
调查员签字：
调查日期：2017年 月 日
——
——
——
说明：⑴该表调查对象为2016年以来有生育现象的已婚育龄妇女、在孕已婚育龄妇女，每个样本点上表人数不少于10人，原则上2017年以来生育过子女的育龄妇女必须上表。⑵ 婚姻状况：1-初婚，2-再婚，3-未婚，4-离异或丧偶。⑶生育性质：1-合法生育，2-违法生育。⑷是否领取《生育服务手册》和是否领取独生子女费，要核对证件和领取依据。其中 如果领取《生育服务手册》，要注明领取年月。⑸对乱收费、乱罚款等行为，如果有证据，带回影印件；如没有证据，要求当事人写书面证明并带回。⑹WIS信息比对结果：1-与现场 调查一致，2-与现场调查不一致，3-WIS中查不到该育龄妇女信息。
2016年独 生子女父 母奖励费 是否足额
发放
是否有乱 收费、乱 罚款、强 行提供有 偿服务等
情况
——
——
——
——
现场 2 调查
WIS比对
——
——
——
——
现场 3 调查
WIS比对
——
——
——
——
现场 4 调查
WIS比对
——
——
育龄妇女基础信息卡
名称
说明
计划生育技术服务机构
所有计生技术服务机构均需取得执业资格
国家级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
18
名称
说明
省级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
地级计划生育服务机构 包括技术指导机构
县级计划生育服务站
乡级计划生育服务所
村级计划生育服务室
其他计划生育服务机构
医院
综合医院
专科医院
避孕节育情况
避孕 种类
开始 日期
实施 机构
备注
出生 日期
是否 合法
生育及家庭子女情况 违法 户口 生育 原因 性质 备注
血缘 关系
健康 状况
出生地
户籍地
现居地
死亡 日期
再婚或迁入前 再婚或迁出前计划生育主管地： 管理情况 再婚或迁出前育龄妇女编码：
11
附件二
_____月 村级计划生育信息变更报告单
落实 避孕 措施
提供生 育登记 服务
预计 出生
14
附件五
______年 村级育龄妇女信息花名册
村（居）委会：
妇女 编码
女方 姓名
女方 身份 号码
婚姻 状况
男方 姓名
男方 身份 号码
婚姻 结婚 状况 日期
现有 男孩
现有 女孩
头孩 出生 日期
头孩 性别
二孩 出生 日期
二孩 性别
末孩 出生 日期
末孩 性别
村（居）委会：
女
男
婚姻
妊娠与生育
避孕措施
其他
女 方 姓 名
方 出 生 日 期
男 方 姓 名
方 出 生 日 期
变更类型
北京市申领生育津贴人员信息变更表
变更前登记内容
生育津贴次序号 变更后登记内容
-------------------
复核人:
( )是 ( )否 ( )是 ( )否 ( )是 ( )否
日期： 年 月 日
北京市申领生育津贴人员信息变更表
申领单位统一 社会信用代码：
申领人公民身份号码 姓名
变更项目 配Leabharlann 证件类别 配偶证件号码配偶姓名 生育/引、流产日期 终止妊娠前的怀孕周数
生育类别 计划生育证明材料类别 北京市生育登记服务单编号 北京市再生育确认服务单编号 流动人口生育登记服务单编号 流动人口再生育确认服务单编号
生育胎儿数 产假包含30天奖励假(0-30)
产假终止日期 产假终止原因 申领人自愿选择
是否为晚育 享受晚育奖励津贴人员公民身份号码
享受晚育奖励津贴人员姓名 是否全额退款
补支社会平均工资基数差 补支上年缴费基数差 申领生育津贴人签字： 申领单位经办人签字：
社（医） 保经
说明：填 写产假包此 表一式二
申领单位名称（章）：
生育服务管理变更信息报告单
妊娠信息
避孕节育信息
人员
类型
组名
编码
育妇姓名
（身份证号）
育妇身份证号码
胎次
末次月
经日期
政策
属性
终止妊
娠日期
妊娠
结果
流引
原因
服务机
构名称
服务
医生
联系电话
人员类型
组名
编码
育妇姓名
配偶姓名
原措施终止时间
原措施终止原因
新措施名称
新措施启用时间
服务机构名称
服务医生
联系电话
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
生Байду номын сангаас信息
信息注销情况
人员类型
组名
编码
育妇姓名
（身份证号）
育妇身份证号码
配偶
姓名
孩
次
子女
姓名
子女
性别
子女出
生日期
子女身
份证号
政策
属性
生育证号
子女
属性
健康
状况
是否
剖腹产
生育地点
联系电话
人员
类型
组
别
姓名
身份证号码
注销原因
注销日期
死亡
原因
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
人口和计划生育服务管理变更信息报告单（存根联）
填报单位（盖章）：填报人：填报时间：2018年8月1日
婚姻状况变更信息
计划生育特殊家庭扶助金申请(变更)表模板
计划生育特殊家庭扶助金申请（变更）表模板
申请人签名：电话：年月日
注：1.此表一式三份，社区工作站（居委会）、街道办事处、卫生健康行政部门各存一份。
2.夫妻双方的户籍在同一区但不在同一个街道的，向女方户籍所在地申请；夫妻双方户籍不在同一个区的，分别向各自户籍所在地提出申请。
再婚夫妻，由双方分别申请。
3.提交申请表时需一并提交夫妻双方的身份证、户口簿、结婚证、独生子女父母光荣证、收养证或收养公证书、独生子女的残疾人证或死亡证明等材料的原件和复印件。
4.离异或丧偶的单亲家庭，在“备注”栏中注明，并提供离婚证或配偶的死亡证明。
人口和计划生育信息变更单
乡（镇） 原 村 组 是 否 分 户
月人口和计划育信息变更单
村（社区） 本月共 页 第 页
1、乡内现有人口信息变动情况
户 号 姓名 结婚情况 怀孕情况 生育情况 节育措施 迁出 出生 性 民 独生子 办证 迁入 年月 结婚 是否 登记 怀孕 出生 子女 女证号 时间 迁出时 别 族 迁到地 种类 时间 时间 日 状况 登记 时间 时间 孩次 内外 孩次 性别 时间 内外 姓名 间 死亡 时间 备注
2、新增人口信息情况（新婚迁入、整户、非整户迁入）
迁 入 户 号 配 偶 姓 名 婚 姻 状 况 出生 独生 迁入人 性 民 婚姻 初婚 再婚 入户 迁入 户口 办证 怀孕 年月 子女 姓名 别 族 状况 时间 时间 状况 时间 性质 时间 时间 种类 开始 日 证号 时间 怀孕史、生养史 生育 子女 出生年 计划 户内 户口 子女 死 孩次 性别 民族 证号 姓名 月日 内外 户外 性质 属性 亡 年
报告人签章：
报告日期：
年
月
日
育龄妇女婚姻、生育、节育登记簿
育龄妇女婚姻、生育、节育登记簿单位：
单位：
填表说明：
1、此表只需要填写本单位49岁（含）以下女职工，请按出生年月顺序填写；
2、请将正式女职工和外聘女职工分开填写，并在单位名称后标明。
如校医院（正式工）、校医院（外聘工）；
3、表内所涉及到的时间填写至月即可；
4、婚姻情况栏的填写：女职工如为未婚，请在结婚时间栏内填写“未婚”，如为“再婚”，请在结婚时间后注明；
5、填写现存子女栏是，如有多个子女，请分别填写孩子的出生时间；
6、现孕情况填写：怀孕年月填写末次月经的时间，如在年度内孩子已出生，只需填写子女出生时间，不必填怀孕时间；
7、避孕措施在相应的选项下划勾即可，如因故切除子宫、卵巢或绝经，不再具备生育能力，请在其他栏内注明；
8、如为外聘职工，还需在备注栏内标明本人的户籍地；
9、此表每年需更新一次，删除49岁以上人员，增加新来女职工的信息。
每年10月底将更新过的信息汇总，并发到计生办邮箱。
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主要领导（签字）：
年月日
注：1.此表一式两份 2.附育龄妇女基础信息卡 3.附相关证件原件及复印件（一式两份) 4.特殊情况的附村申请报告及计生办调查报告并加盖公章
育龄妇女信息项目变更表
乡镇（街办）计生办
单位
姓名
女方 男方
申请变更 项目
出生年月 变更前
身份证号码
现有子数 男女
变更后
申请原因
受理日期
微机员（签字）：
乡镇（街 办）意见
年月
计生办主任（签字盖章）： 日
年月日
信息中心（签字）：
县计生局 审批意见
年月日
分管局长（签字）：
年月日
县计生局 主要领导 审批意见