(完整版)骨肉瘤的影像学诊断与鉴别诊断
医学影像学复习资料：骨肉瘤的影像学特点
医学影像学复习资料：骨肉瘤的影像学特点今天帮助考生整理，今天主要内容包括骨肉瘤的特点、临床表现及影像学特点。
1.特点：骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是较常见的发生在20岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤，在小儿骨恶性肿瘤中最多见，约为小儿肿瘤的5%。
2.临床表现：(1)疼痛：肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。
疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。
下肢疼痛可出现避痛性跛行。
(2)肿块：随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。
肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。
肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。
因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。
肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。
(3)跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。
(4)全身状况：诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。
个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。
瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。
3.影像学特点(1)骨肉瘤的CT表现：骨肉瘤的骨破坏在CT上表现为松质骨的斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层的虫蚀状、斑片状破坏甚至大片的缺损。
骨质增生表现为松质骨内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚。
软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊而与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区。
(2)骨肉瘤的基本X线表现：①骨质破坏：多始于干骺端中央或边缘部分，松质骨呈小斑片状骨质破坏，皮质边缘示小而密集的虫蚀样破坏区，在皮质内表现为哈氏管扩张而呈筛孔状破坏;②肿瘤骨：骨破坏区和软组织肿块内的肿瘤骨是骨肉瘤本来的表现，也是影像诊断的重要依据。
瘤骨的形态可分为云絮状、斑块状和针状;③肿瘤软骨钙化：肿瘤性软骨组织发生钙化后则表现为小点状、弧形或环形钙化影;④软组织肿块：表示肿瘤已侵犯骨外软组织，肿块多呈圆形或半圆形，境界多不清楚;⑤骨膜增生和Codman三角：骨肉瘤可引起各种形态的骨膜新生骨和Codman三角，两者虽是骨肉瘤常见而重要的征象，但并非特异。
软骨肉瘤的影像学诊断及鉴别诊断
皮质旁型则发生于骨表面。
普通髓腔型：最常见，典型，多为中央型，常累及长管状骨及盆腔；透明细胞型: 少见，低度恶性，常见出血、囊变，易误诊为ABC;间充质型：少见，高度恶性，可发生于骨骼，也可发生于软组织，类似尤文氏肉瘤；骨膜型:位于骨表面，较少侵犯髓质，有假性纤维包膜；黏液型：少见，可发生于骨骼，也可发生于软组织，含黏液基质；去分化型：少见，由普通髓腔型突然转变形成的，高度恶性。
基本病理改变：分叶状生长，透明软骨（含水丰富区），软骨内骨化；肿瘤表面常有纤维包膜，这些纤维组织即软骨膜延伸到肿瘤内，将肿瘤分割为许多小叶。
小叶内大部为透明软骨。
小叶间血管丰富，是肿瘤生长最活跃区，常见有钙化。
肿瘤生长迅速时,小叶中心发生坏死，有不同程度的黏液组织。
3.影像表现：溶骨性、膨胀性骨质破坏, 骨皮质内缘分叶状、扇形侵蚀，骨皮质变薄也可增厚，突破骨皮质，形成软组织肿块; CT密度低，长T1长T2, T2明显高信号；环形、弧形钙化，T1、T2均为低信号；增强扫描肿瘤呈环形和分隔样强化，前者反应了纤维血管束包绕透明软骨小叶，后者反应了软骨肉瘤典型的分叶状生长方式；不强化区是缺乏软骨细胞组成的部分，如囊性黏液样组织和坏死组织。
高分化软骨肉瘤」软骨肉瘤（II级），肿瘤侵透骨皮质达周围软组织」普通髓腔型】去分化软骨肉瘤」级别越高（川级或去分化型），软组织肿块越大，透明软骨骨化越少，T2信号偏低, 弥漫性强化。
黏液型软骨肉瘤J高分化软骨肉瘤J软骨肉瘤II 级J软骨肉瘤（2级），侵及周围软组织1软骨肉瘤（2级）I楚的骨质破坏区，多有硬化边，邻近骨皮质 变薄或膨出，骨破坏区内可见小环形、点状 钙化影；恶变征象：肿瘤生长迅速，疼痛加软骨肉瘤1级伴软骨基质粘液变性，局部钙化及骨化】 4.鉴别诊断: 内生性软骨瘤：多发生于10-30岁，手足短管状骨多见;髓腔内边界清的软骨瘤尤其体积较大者，即使影像学表现 良性也应看作是低度恶性；骨皮质内面扇形由骨性基底、软骨帽和纤维包膜构成；自母 骨骨皮质向外延伸突出的骨性赘生物，背离 关节生长；恶变征象：肿瘤突然生长加速; 软骨帽增厚大于2. 0cm 或出现不规则钙化; 软骨帽钙化的密度突然变淡、肿瘤表面钙化 带中断；瘤周出现软组织肿块；软组织内出现模糊的斑点状或高密度钙化环；远处转移。
骨肉瘤影像诊断
表面骨肉瘤
骨旁骨肉瘤
骨旁骨肉瘤-病理
骨旁骨肉瘤-影像表现
透亮间隙一般不见骨膜反应
29岁 男 股骨远端骨膜骨肉瘤
例1 女 37岁 发现左大腿中下段肿物1年余，增大3月余
骨膜骨肉瘤
可以侵犯骨皮质，而髓腔极少侵犯
骨膜骨肉瘤-病理
19岁 男性 骨膜骨肉瘤
鉴别诊断
鉴别诊坏肿瘤骨软组织肿块骨膜新生骨及Codman三角
影像表现-CT/MR
例1 男 15岁 右小腿疼痛1月
例1 男 15岁 右小腿疼痛1月
例2 男 24岁 发现右大腿下段肿物6月余
例2 男 24岁 发现右大腿下段肿物6月余
例3 男 32岁 左肩部疼痛伴活动受限2月余
例3 男 32岁 左肩部疼痛伴活动受限2月余
小结
谢 谢
骨肉瘤
髓性骨肉瘤
临床表现
骨膜反应
骨膜：衬于骨皮质外的薄层组织，有成骨细胞特性，通常X线不显影骨膜反应：病理情况下骨膜受到刺激，骨膜内层的成骨细胞活动增加产生的骨膜新生骨a：非侵袭性 ：致密的骨膜反应 b：侵袭性 ：层状骨膜反应c：高度侵袭性 ：日光放射状骨膜反应d：极度侵袭性 ：Codman 三角
例1 女 63岁 左下肢局部肿痛、流脓30年
例1 女 63岁 左下肢局部肿痛、流脓30年
恶性骨巨细胞瘤
例1 男 29岁 发现左小腿上端占位3天
例1 男 29岁 发现左小腿上端占位3天
尤文氏肉瘤
例1 男 14岁 右小腿上段疼痛并包块
骨转移瘤
例1 女 54岁 左上臂肿大伴疼痛1年余
例1 女 54岁 左上臂肿大伴疼痛1年余
骨肿瘤影像诊断
血管造影：大量不规则迂曲肿瘤血管、动静脉瘘、静脉早显、新生杂乱血管、肿瘤血管湖等。
05
鉴别：骨巨细胞瘤、骨肉瘤、网织细胞肉瘤、尤文肉瘤、骨转移瘤等。
06
骨血管肉瘤
病理：来源于神经纤维瘤(多数)或神经鞘瘤，与纤维肉瘤类似
02
又称恶性神经鞘瘤
01
X线：与骨纤维肉瘤相似：溶骨性骨质破坏，破坏骨皮质形成软组织肿块，易病理骨折，一般无骨膜反应。
3
纤维肉瘤:好发于骨干，无钙化及骨膜反应
4
尤文氏瘤:有发热及白细胞增多等症状，无瘤骨，对放疗敏感
5
成骨性转移:年龄较大，常多发，与正常骨分界清楚
6
骨肉瘤的鉴别诊断
骨肉瘤的亚型
皮质旁骨肉瘤/骨旁骨肉瘤 毛细血管扩张型骨肉瘤 多发性骨肉瘤 继发性骨肉瘤 放射诱发骨肉瘤 家族性骨肉瘤 先天性骨肉瘤 骨外骨肉瘤或热衷者骨肉瘤 为原发或继发于骨化肌炎及畸胎瘤
恶性骨母细胞瘤
骨质破坏：早期类似骨巨细胞瘤；渐大片溶骨性破坏，其内可呈囊状或多格样，与正常骨分界较清
肿瘤钙化：破坏区内可有斑点状或片状钙化，但钙化较良性者模糊。
软组织肿块形成，严重者可侵犯邻近骨组织
一般无骨膜反应
02
03
04
01
恶性骨母细胞瘤X线表现
骨肉瘤
最常见的原发恶性骨肿瘤 临床表现 实验室检查：碱性磷酸酶增高 病理:肿瘤性成骨细胞，肿瘤性骨样组织，肿瘤骨，三者比例不一致x线表现不同 （溶骨型、混合型、成骨型） X线表现： 骨肉瘤的早期诊断 骨肉瘤的鉴别诊断 骨肉瘤的亚型
04
血管造影：血管增多、不规则、粗细不均，肿瘤染色，静脉早显，分化差区血管丰富，坏死及血肿区无血管。邻近血管受压甚至阻塞。
骨肉瘤的影像诊断与鉴别诊断
形成 。 ➢慢性骨脓肿：局限性骨质破坏，位于干骺端中央，早期破坏边缘常
模糊，周边见无明显骨质硬化。 • CT比X线更容易显示死骨及骨内脓肿。 • MRI可以很好显示炎症组织、脓肿、窦道或瘘管。
鉴别诊断-尤文氏肉瘤
• 好发于年轻人（5-30岁），男性多于女性。 • 主要表现为疼痛及软组织，常伴发热、贫血、白细胞增多。 • 发生于长骨者多位于骨干，X线表现为骨质破坏、骨膜反应及软组
为软组织密度的肿瘤所取代。 • 增强见肿瘤不均匀较明显强化，内见无强化的低密度坏死灶。
影像表现-MRI
• 与肌肉对比，大部分骨肉瘤在T1WI主要表现为等、低信号， 有时出血可见高信号成分。
• T2WI上信号多不均匀，可见高、等、低信号。 • 增强扫描多呈不均匀较明显强化。
鉴别诊断-慢性化脓性骨髓炎
在髓腔的蔓平扫表现与X线类似，增强扫描呈不均匀明显强化。 • 早期易通过血行转移到肺及远处骨转移。
小结
• 最常见骨恶性肿瘤，好发于青少年。 • 常见的发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端。 • X线：骨质破坏、肿瘤骨、软组织肿块、骨膜反应及Codam三角。 • CT、MRI能更好的显示坏死囊变、瘤骨及骨质破坏的细节，和肿瘤
影像表现-X线
• 骨质破坏：边界不清，形态不规则，可呈筛孔状，虫蚀状或大片状。 • 肿瘤骨：瘤骨形成象牙质样、棉絮样、针状。 • 软组织肿块：表示肿瘤已侵犯骨外软组织，界限多不清楚。 • 骨膜反应及Codam三角：骨膜反应层状、针状或放射状。
影像表现-CT
• CT平扫图像上与X线平片相仿，但CT发现肿瘤骨较平片敏感。 • CT还能较好的显示肿瘤在髓腔内的蔓延，表现为低密度的含脂骨髓
骨肉瘤影像诊断
骨肉瘤的转移可以发生在肺部、 肝脏等器官，出现相应的症状和
体征。
02
骨肉瘤影像学检查方法
X线检查
X线平片是骨肉瘤影像诊断的基 础检查方法，可以初步判断肿瘤 的位置、大小、形态以及与周围
组织的关系。
X线平片可以观察到肿瘤引起的 骨膜反应、骨质破坏和软组织肿 块等征象，有助于骨肉瘤的初步
诊断。
X线平片操作简便，价格相对较 低，适用于大部分患者的常规检
人工智能和机器学习在医学影像分析中的应用，进一 步提高了骨肉瘤影像诊断的准确性。通过对大量病例 的学习和分析，人工智能能够自动识别和区分肿瘤与 正常组织，减少人为因素的干扰，提高诊断的客观性 和准确性。
新型影像技术的研发与应用
随着科技的不断进步，新型影像技术如超声、光学成像和核医学成像等在骨肉瘤诊断中逐渐 崭露头角。这些技术具有无创、无辐射、实时监测等优点，为骨肉瘤的诊断提供了新的手段 。
骨肉瘤影像诊断
目录
• 骨肉瘤概述 • 骨肉瘤影像学检查方法 • 骨肉瘤影像诊断标准与流程 • 骨肉瘤影像诊断病例分享 • 骨肉瘤影像诊断的挑战与展望
01
骨肉瘤概述
定义与特点
骨肉瘤是一种起源于骨组织的 恶性肿瘤，通常在青少年和年 轻人中发病。
骨肉瘤的特点是生长迅速，恶 性程度高，容易发生转移。
骨肉瘤的病因尚未完全明确， 可能与遗传、基因突变、辐射 等多种因素有关。
病例一：早期骨肉瘤的影像诊断
01
02
03
患者情况
患者为25岁男性，因右膝 关节疼痛就诊，X光检查 显示右胫骨上端异常密度 影。
影像表现
MRI检查显示肿瘤侵犯骨 髓腔，骨膜反应轻微，周 围软组织肿胀不明显。
诊断结论
骨肉瘤影像表现及鉴别诊断
骨旁骨肉瘤
大的高密度卵圆或圆形肿块，边缘光滑、 分叶或不规则状，以宽基底附着于皮质 外; 肿瘤内的骨化由肿瘤基底向周围发展。 CT可明确肿瘤范围，可显示高密度肿瘤 内的低密度区。
骨膜型骨肉瘤
骨内病变局限在皮质内，皮质增厚； 肿瘤外形不规则，通常伴随不均匀的放射状骨针；髓腔一般不受累。
毛细血管扩张型骨肉瘤
·针状新生骨形成，有特征性。 ·钙化与瘤骨少见。
杂信号影，横断位T1WI压脂增强示明显不均匀强化，病 可见同心征。
·不均匀明显强化。
鉴别诊断
软骨肉瘤
·软骨肉瘤多发生于30～60岁，常见于长管状骨， 其次为髂骨和肋骨。 ·溶骨性破坏，破坏区边界不清，邻近骨皮质膨 胀，变薄。伴软组织肿块。 ·钙化表现为密度不均匀的边缘清楚或模糊的环 形、半环形或成堆样影。环形钙化影具有确定其 为软骨来源的定性价值。 ·偶可见骨膜增生及Codman三角。
鉴别诊断
尤文肉瘤
·好发于长骨骨干 (主要是股骨、胫骨和肱骨)、
肋骨和扁平骨（如肩胛骨、骨盆）是好发部位。
骨质呈筛孔状或虫噬状破坏，但无大的骨块缺损，
无膨胀性改变。
·病变范围长，可占据骨干长度1/3或1/2骨髓浸
润。
左股骨中段髓腔虫蚀样破坏，可见层状骨膜反应及
层状骨膜新生骨形成，呈洋葱皮样；Codman三角。 Codman三角。冠状位T2WI示髓腔及软组织肿块呈中/高混
鉴别诊断
骨巨细胞瘤
·好发生于20～40岁，骨骺愈合前非常罕见。 ·好发于长骨骨端，最常见于股骨远端、胫骨 近端及桡骨远端。 ·肿瘤位于骨端，呈膨胀性、偏心性骨质破坏。 ·破坏区内可见纤细骨嵴。 ·边界清楚，无硬化边，无钙化及骨化影，一 般无骨膜新生骨。 ·约63%的肿瘤可出现含铁血黄素沉着，T2WI 上结节状、带状甚至弥漫的低信号区。
骨肉瘤影像诊断
骨肉瘤影像诊断(1)X线平片：其X线表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生，骨皮质的破坏，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。
在众多的征象中，确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据。
肿瘤骨一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影，认真观察不难识别。
在儿童发育期，骨肉瘤的发展在病理上已证明其可破坏骺板软骨和关节软骨而侵入关节内。
成年后，肿瘤可侵及骨端。
由于上述X线表现出现的多少与阶段不同，而使骨肉瘤的x线表现多种多样。
大致可分为成骨型、溶骨型和混合型。
以混合型多见。
成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片致密影称象牙质变。
早期骨皮质完整，以后也被破坏。
骨膜增生较明显。
软组织肿块中多有肿瘤骨生成。
肿瘤骨X线所见无骨小梁结构。
肺转移灶密度多较高。
溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。
破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。
骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏甚至消失，范围较广。
骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角。
软组织肿块中大多无新骨生成。
广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。
混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。
于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均匀.形态不一。
肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。
(2)CT检查：骨肉瘤的骨破坏在CT上表现为松质骨的斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层的虫蚀状、斑片状破坏甚至大片的缺损。
骨质增生表现为松质骨内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚。
软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊而与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区。
CT发现肿瘤骨较平片敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，形态与平片所见相似，密度差别较大，从几十至数百HU或更高。
CT能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，血管神经等结构受侵表现为肿瘤组织直接与这些结构相贴或包绕它们，两者之间无脂肪层相隔。
骨瘤的影像学表现及鉴别诊断
目录
• 骨瘤概述 • 骨瘤的影像学表现 • 骨瘤的鉴别诊断 • 骨瘤的治疗与预后 • 病例分享与讨论
01
骨瘤概述
定义与分类
定义
骨瘤是一种良性骨肿瘤，由成熟 的骨组织形成。
分类
根据发生部位可分为颅骨骨瘤、 长骨骨瘤和扁骨骨瘤等。
发病机制与流行病学
发病机制
目前尚不完全清楚，可能与基因突变、慢性炎症刺激等因素 有关。
VS
详细描述
典型骨瘤在X线平片上表现为圆形或椭圆 形的骨质密度增高影，通常位于长骨干骺 端，呈单发或多发性。病灶边缘清晰，无 周围浸润，骨膜反应较少见。CT和MRI 检查可进一步明确病灶的形态、大小和范 围，有助于诊断和鉴别诊断。
病例二：不典型骨瘤影像鉴别诊断
总结词
不典型骨瘤影像需与骨囊肿、骨纤维结构不 良、骨巨细胞瘤等相鉴别。
药物治疗效果
药物治疗的效果因个体差异而异，需根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。药物治疗过程中需 密切观察病情变化，及时调整药物剂量和方案。
预后与康复
预后情况
骨瘤的预后取决于多种因素，如肿瘤的性质、分期、治疗方式等。一般来说，良性骨瘤 的预后较好，恶性骨瘤的预后较差。治疗后需定期进行复查，监测肿瘤的生长情况。
流行病学
骨瘤在人群中的发病率较低，多见于成年人，男性略多于女 性。
临床表现与病程
临床表现
多数骨瘤患者无症状，少数患者可能 出现局部疼痛、肿胀等症状。
病程
骨瘤的生长速度缓慢，病程较长，但 恶变的可能性较小。
02
骨瘤的影像学表现
X线表现
圆形或椭圆形骨质密度增高影
01
骨瘤在X线平片上通常表现为圆形或椭圆形的骨质密度增高影，
骨肉瘤的CT与MRI影像诊断与
骨肉瘤的CT与MRI影像诊断与鉴别诊断(一)概述与临床资料骨肉瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤，约占骨原发恶性肿瘤的1/3。
成骨肉瘤起源于骨的未分化纤维组织。
临床可分为原发性及继发性。
原发性骨肉瘤常见于20岁以下年轻人，男女发病率比为2：1，好发于四肢长管状骨。
继发性骨肉瘤可继发于如Paget 病、骨软骨瘤、骨纤维异常增殖以及放射后骨骼等，发病年龄晚于原发性骨肉瘤，好发于扁骨。
成骨肉瘤可发生于全身任何骨骼，但亦有其好发部位。
原发性骨肉瘤常发生于四肢长管状的干骺端，75%发生于膝关节周围（股骨下端、胫骨和腓骨上端）；9.5%发生于骨干，其中34.1%可侵犯骨骺。
骨肉瘤常具有疼痛、肿胀和运动障碍等表现，以疼痛最为常见。
开始为间断性，后持续性加剧。
侵犯软组织时患处可出现肿块，边界常不清，压痛明显，局部皮肤温度增高，表浅静脉怒张，邻近关节可肿胀积液。
病情发展较快，病程短。
实验室检查血清碱性磷酸酶可增高，多在正常值的两倍以下。
继发性骨肉瘤在原有的病变基础上症状加剧，可出现局部软组织肿块、血清碱性磷酸酶增高等表现。
骨肉瘤多通过血行转移至其他部位，如肺、脊柱、骨盆等，部分可沿长骨骨干跳跃性转移。
发生于肩胛骨、骨盆的骨肉瘤可通过淋巴道转移，常转移至纵隔或主动脉旁淋巴结。
80%的骨肉瘤可采用术前化疗后保肢手术。
手术切除病灶时，根据病变的范围和分期尽可能避免截肢手术，以提高患者的生存质量及生存率。
(二)病理骨肉瘤是肿瘤细胞能直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织的恶性肿瘤。
根据骨肉瘤细胞和组织分化方向，分为骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型。
①骨母细胞型成骨肉瘤，肿瘤以异型性骨母细胞为主要成分，瘤骨丰富，少有溶骨性破坏。
②软骨母细胞型，瘤组织中1/2以上呈软骨肉瘤样结构，在此基础上可化生形成骨质，但必须见到直接成类骨或瘤骨的梭形瘤细胞，以与软骨肉瘤区分。
③纤维母细胞型，瘤组织中1/2以上呈纤维肉瘤样结构，瘤细胞呈梭形，束状及紧密编织状排列，瘤细胞间有少量肿瘤性骨质或骨样组织。
骨肉瘤影像诊断
①肿瘤的边缘：可光整或不规则，与骨髓腔的界线清楚，增强扫描肿瘤实性部分有较明显强化， 使肿瘤的边界显示更加清楚；
A、B.右膝关节正侧位X线片示股骨干下段不规则形骨质破坏，骨皮质中断，突人邻近软组织内，破坏区内见团块 状致密瘤骨，可见骨膜增生及Codman三角
CT表现
目前CT已经广泛应用于骨肿瘤的诊断，而且对于评估肿瘤的恶性程度，确定手术范围有一定的 价值。骨肉瘤的CT诊断应建立在X线平片的基础之上。CT检查所显示的征象与X线平片大Βιβλιοθήκη 相同，其 表现为：X线表现
4.肿瘤新骨：是骨肉瘤X线诊断的重要依据。一般有3种形态：①象牙质样瘤骨：密度最高，如象 牙质，边界清楚，分布于髓腔或肿瘤的中央部分，为瘤骨中分化较成熟者；②棉絮状瘤骨：棉絮状瘤 骨的密度稍高于正常骨，边界模糊，呈棉絮状，为分化差的瘤骨；③针状瘤骨：走行与骨皮质相垂直， 基底与骨皮质相接，密度高，呈放射状、毛刺状及胡须状，其形成是肿瘤向软组织浸润时肿瘤的供应 微血管也随之发生并垂直于骨干，呈针状、放射状或毛刺状排列。针状瘤骨于成骨肉瘤中出现的比例 约占46%。肿瘤骨无正常骨纹，X线无骨小梁结构。上述几种形状的肿瘤骨可单独出现，也可合并存在。 在骨肉瘤中还经常出现环形钙化，多见于骨外软组织肿块中。
MRI诊断骨肉瘤较X线平片和CT等其他影像手段具有许多优势。首先，MRI的多方位成像能全面评估 肿瘤的范围，如冠状面及矢状面的图像能确切显示长骨骨髓内的扩散及髓内跳跃式的转移灶。在X线平 片及CT图像上由于肿瘤成骨，肿瘤与正常骨质之间分界不清，影响对肿瘤范围的判断，而MRI不受成骨 的影响，能准确地判断肿瘤的范围。应用矢状位TWI加权像所确定肿瘤范围大小与术后病理标本大小间 有较高的相关性。其次，MRI的多参数成像对发现病变非常敏感，在早期发现病变方面具有明显的优势。 第三，MRI可以清楚显示肿瘤与周围正常结构如肌肉、神经、血管的关系，也能清楚显示肿瘤在髓腔内 以及向骨骺和关节腔的蔓延，这对于是否采取保肢手术及术后生存率评估有非常重要的意义。此外， MRI常常应用于对骨肉瘤化疗疗效进行评价。MRI的不足之处是显示肿瘤骨及钙化等方面不及传统的X线 或CT检查。
骨肉瘤的影像学表现_陈亚玲
收稿日期:2007-07-31作者简介:陈亚玲(1973-),女,河南省洛阳市人,本科,主治医师,主要从事骨关节疾病影像诊断。
骨肉瘤的影像学表现陈亚玲,张 敏,郭会利,刘玉珂,郭树农(河南省洛阳正骨医院影像中心,河南 洛阳 471002)摘要:目的 总结骨肉瘤的影像表现,探讨其影像特征。
方法 经穿刺或手术病理证实的35例骨肉瘤,所有病例均进行了X线检查,同时有25例进行CT 或M R 检查,8例进行M R 增强检查。
影像学表现并与病理学对照进行分析。
结果 股骨远端17例与胫骨近端8例为骨肉瘤好发部位。
其特征性影像表现为骨质破坏、肿瘤骨、骨膜反应及软组织肿块,部分病例侵犯骺板及骨骺,甚至突破关节面或向关节对侧骨质跳跃转移。
M R T 1W I 增强检查表现为早期肿瘤组织边缘强化而中心充盈延迟。
CT 可显示筛孔征及细小的肿瘤骨。
结论 骨肉瘤具有一定的影像特征;X 线是骨肉瘤的首选检查方法,CT 和M R 可为临床提供更为全面的影像学信息。
关键词:骨肉瘤;放射摄影术;体层摄影术,X 线计算机;磁共振成像中图分类号:R 738.7;R 814.42;R 445.2 文献标识码:A 文章编号:1002-1671(2008)03-0343-04Im aging Feat ures of O steosarcom aC HE N Ya -ling,Z HANG M in,GUO H ui -li ,L I U Yu -ke ,GUO Shu -nong(I mag ing C enter ,Luoyang Orthop e d ics H os p ital ,Luoyang,H e nan P rovince 471002,China )Abstrac t :Ob jec ti ve T o st udy the i m ag i ng character i stics of osteosa rco m a .M e thods 35pati ents w it h osteosarco m a proved patho log i ca lly w ere exam ined by rad i og raphy ,o f them 25cases w ere exa m i ned w ith CT scan or MR I ,and 8cases undergone contrast-enhancedM R I .T he i m ag i ng fea t ures o f osteo sarcom a w ere ana l y sed comparati ve l y w it h t hat o f pa t ho l ogy .Resu lts T he l esions l oca lized at d ista l pa rt of fe mur i n 17cases and prox i m a l part o f ti b i a i n 8cases ,t hat we re m ost locati on o f this tu m or .T he i m ag i ng cha racte ristics of osteosarcom a i nc l ud ed bone destruction ,neoplastic bone ,per i osteal reac ti on and soft-tissue m ass ,i n so m e cases ,ep i physea l plate and epiphysisw ere i nvo l ved ,e ven the j o i nt face and the opposite osseous of j o i n t(sk i p lesions).O n enhancedM R scann i ng,t he m arg i n o f tu m or w as enhanced i n early and the center of tu mo r w as delayed enhance m en t .CT cou l d show ed s i eve si gn and s m a ll neoplastic bone .Con clusi on O steosarcom a has cer ta i n i m ag i ng character i sti cs ;X -ray ex a m i nati on is t he first cho ice in d i agnosing osteo sarcom a ,CT and M R could prov ide m uch m ore com pre hensive i m ag i ng i nfo r m ati on for c li n ic .K ey word s :osteosarco m a ;rad i ography ;tomog raphy ,X -ray compu ted ;M R I本文回顾性分析我院2004-03 2006-04间经穿刺活检或术后病理证实的35例骨肉瘤,研究其X线、CT 及MRI 表现,并结合有关文献,以期进一步提高对骨肉瘤影像表现及病理基础的认识。
骨肉瘤X线诊断
溶骨型骨肉瘤
股骨下端骨肉瘤 见明显溶骨性骨质 破坏，并明显骨膜 三角形成（↑）
溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女，21岁
溶骨型骨肉瘤（股骨下端）男，17岁
㈢、混合型骨肉瘤
成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏 区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度 不均匀，形态不一。肿瘤周围常见程度不等 的骨膜增生。
成骨型骨肉瘤
股骨下端骨肉瘤 见明显肿瘤成骨 （ ），并巨大 软组织影形成 （M），骨皮 质破坏变薄 （↑）
成骨型骨肉瘤
腓骨上端骨肉瘤 软组织内见大量肿 瘤骨形成（1），致 骨质密度异常增高， 骨皮质旁放射状骨 膜增生（2），周围 软组织肿胀
成骨型骨肉瘤
股骨下端骨肉瘤 （见肿瘤骨均匀 致密，呈象牙质 样。）
感 言
骨肉瘤的影像学诊断尽管方法很多，各具优 缺点，但在实际工作中仍应以X线平片为主。 X线平片是最基础也是最重要的检查方法。X坏和边缘反应、瘤骨和骨 膜反应的形式。对于青少年无明显诱因的四 肢痛应及时行X线检查，以充分发挥X线对骨 肉瘤的诊断作用。
2、骨质破坏（虫蛀、斑片或筛条状） 3、骨膜增生（平行、分层或三角） 4、软组织肿块（常含瘤骨）
根据所含瘤骨多少和成分不同，X线可分为： 成骨型（以瘤骨为主） 溶骨型（以骨破坏为主） 混合型（瘤骨与骨破坏近似）
成骨型 溶骨型 混合型
㈠、成骨型骨肉瘤
以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状， 范围较广，明显时可呈大片象牙质变。早期 骨皮质完整，以后也被破坏。骨膜增生较明 显。软组织肿块中多有肿瘤骨生成。肿瘤骨X 线所见无骨小梁结构。肺转移灶密度多较高。
成 骨 型 骨 肉 瘤
男，18岁
㈡、溶骨型骨肉瘤
以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破 坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨 性骨质破坏，边界不清。骨皮质受侵较早， 呈虫蚀状破坏或消失，范围较广。骨膜增生 易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨 膜三角。软组织肿块中大多无新骨生成。广 泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。肿瘤 细胞分化差。
骨肉瘤影像诊断要点
骨肉瘤影像诊断要点一、影像学表现1. X线检查：骨肉瘤在X线上呈现为破坏性骨病变，常见表现为骨质破坏、骨皮质破坏、软组织肿块和骨膜反应。
病变处可见骨质破坏区，边缘不规则，可伴有骨膜反应，即新骨增生或骨膜下放射状骨化。
软组织肿块可见于病变处或邻近区域。
2. CT扫描：CT扫描可更准确地显示骨肉瘤的骨质破坏范围和程度。
在CT图像上，骨肉瘤表现为骨质破坏区域，边缘不规则，可见骨膜反应和软组织肿块。
CT扫描还可帮助评估骨肉瘤的局部侵犯情况和邻近组织的受累程度。
3. MRI检查：MRI检查是骨肉瘤的首选影像学检查方法，对于评估病变的局部侵犯情况和周围软组织的受累程度非常有价值。
骨肉瘤在MRI上呈现为低信号或中等信号的骨质破坏区，边缘明显不规则，可见骨膜反应和软组织肿块。
MRI还可以观察到肿瘤的粘连情况、肿瘤内囊变和出血情况，对于判断骨肉瘤的恶性程度和预后有重要意义。
二、诊断要点1. 年龄：骨肉瘤多发生在青少年和年轻成人，约占所有骨肿瘤的15%。
因此，在年轻人出现骨质破坏性病变时，应高度怀疑骨肉瘤的可能性。
2. 骨质破坏区域：骨肉瘤的骨质破坏范围广泛，边缘不规则。
病灶内可见破碎的骨组织片段和骨膜反应。
病灶周围的软组织肿块也是骨肉瘤的特征之一。
3. 骨膜反应：骨肉瘤常伴有骨膜反应，即新骨增生或骨膜下放射状骨化。
这是由于肿瘤细胞的刺激使骨膜细胞增生所致。
骨膜反应在X线和CT图像上表现为边缘不规则的骨质增生区，有助于骨肉瘤的诊断。
4. 软组织肿块：骨肉瘤常伴有软组织肿块，可见于病变处或邻近区域。
软组织肿块的存在可以提示骨肉瘤的可能性，但并非绝对。
5. 骨肉瘤的转移：骨肉瘤常会发生转移，常见的转移部位有肺、骨和淋巴结。
肺转移是骨肉瘤最常见的转移方式，因此对于已确诊的骨肉瘤患者，应进行胸部CT或胸部X线检查，以排除肺转移的可能性。
6. 病理活检：影像学表现虽然能够提供骨肉瘤的一些特征，但最终的诊断还需要通过病理活检来确定。
骨肉瘤的影像诊断学习
慢性骨髓炎通常有骨质增生和周围软组织肿胀，而骨肉瘤则表现为 骨质破坏和软组织肿块，但有时两者表现相似。
骨肉瘤与骨转移癌的鉴别
骨转移癌通常表现为溶骨性破坏，而骨肉瘤则表现为骨质破坏和软 组织肿块，但两者在影像学上有时难以区分。
检查前的注意事项
告知医生患者的病史和症状
01
医生需要了解患者的病史和症状，以便更好地选择合适的影像
3
建立多学科协作机制
加强放射科、骨科、病理科等多学科之间的协作， 共同参与骨肉瘤的诊断和治疗。
提高诊断准确率的途径
加强影像学技术培训
提高医生对骨肉瘤影像学特征的认识和解读能力，加强技术培训 和交流。
推广多模态影像检查
将多种影像学检查方法（如X线、CT、MRI等）相结合，综合分 析，以提高诊断的准确性。
了解肿瘤影像诊断的重 要指标。
详细描述
观察肿瘤区域内骨质破坏的情况，包 括骨质密度变化、骨小梁结构紊乱或 消失等现象。骨质破坏越严重，提示 肿瘤恶性程度可能越高。
骨肉瘤影像诊断的难点与注
04
意事项
鉴别诊断的难点
骨肉瘤与骨巨细胞瘤的鉴别
骨肉瘤通常表现为溶骨性破坏，而骨巨细胞瘤则表现为偏心性生 长，但两者在影像学上有时难以区分。
重视临床病史和体征
在影像学检查的基础上，结合患者的临床表现、病史和体征等信 息，综合判断，以提高诊断的可靠性。
THANKS
感谢观看
骨肉瘤的病因
01 遗传因素
骨肉瘤的发生与基因突变有关，如Rb、p53等基 因的突变。
02 生活习惯
长期吸烟、饮酒等不良生活习惯可能增加患骨肉 瘤的风险。
03 辐射暴露
长期接触放射线可能导致骨肉瘤的发生。
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（一）基本X线征
（1）瘤骨（肿瘤骨）
①象牙质样瘤骨：密度特高，边界较清或模糊， 无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，肿瘤中 心区，细胞分化较成熟，恶性较低。
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②云絮状或斑片状瘤骨：密度浅淡，边界不清， 亦无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，瘤边 缘部，细分化差，恶性度高。
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骨肉瘤病理表现：骨肉瘤截肢标本。 组织切片
示分化不好的瘤骨细胞，瘤骨小梁和血管腔
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三、临床表现
（一）发病情况 1、骨肉瘤是我国最常见的 原发恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的44.6%， 是软骨肉瘤3倍，纤维肉瘤7倍。2、男性多于 女性，2.3：1。3、好发年龄15~25岁（占 75%），50岁以上好发于扁骨。4、好发于长骨 （96%），股骨下段和胫骨上段占70%-80%； 扁骨及不规则骨中以髂骨多见。长骨病变中最 好发生于干骺端。
右肱骨骨肉瘤（混合型）：平片，CT示
髓腔、皮质骨破坏，瘤骨，骨膜增生，软组织肿块
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腓骨骨肉瘤
平 片 CT示骨破坏， 软组织肿块
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右髂骨骨肉瘤
平片
CT
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左股骨骨肉瘤平片及CT表现
平片
CT示瘤骨、骨膜增生，软组织肿块
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（四）MRI表现
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骨肉瘤基本X线征：瘤骨，骨质
破坏，骨膜增生，软组织肿块
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（3）、病理性骨折 常见于溶骨型，发生率 8%-10%，一般无骨痂。
（4）骨骺和关节受侵犯 ①发生率17.0%34.1%②临时钙化带消失,骺板增宽；关节破坏， 关节间隙增宽，关节内软块或瘤骨等。
（5）髓腔扩张 ①常见于溶骨型和混合型病 例②髓腔呈梭形或偏心形向外扩张，皮质变薄， 结构紊乱，骨皮质外可有葱皮样骨膜增生。
（Imageologic diagnosis and differential diagnosis of osteosarcoma ）
第一军医大学南方医院医学影像教研室
专题讲座 媒体制作 黄洁君 史艳萍
撰 稿 曾行德 顾问 马著彬 欧阳湘莲 刘民英
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概述（introduction）
③针状瘤骨：呈粗细不均，密度较高，垂直状、 放射状或蜷曲交叉状，边界可辨，位于骨皮质， 伸向软组织肿块内，细胞分化较差，恶性度高。
2、骨质破坏
①斑状或大片状：圆或不规则透明区，边界不 清，位于髓腔内瘤区中心部，细胞分化较差， 恶性度较高。
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②虫蚀状：米粒大小透明区，边界不清，位于 髓腔内肿瘤边缘部，瘤细胞分化差，恶性度高。
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骨肉瘤：溶骨型 骨肉瘤：混合型
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（二）动脉造影及DSA
1、肿瘤局部血循环增加，约占79.2%。 2、新生毛细血管网及瘤血管形成，粗细不一、 呈螺旋状，走行乱，边毛糙。
3、瘤内血湖形成，血管末端出现斑片状造影 剂。
4、瘤染色见肿瘤密度增高，是平行血管和血 窦显影。
4、硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）（1）病程慢。 好发于长骨干。（2）骨膜增生，骨皮质增厚， 髓腔变窄，由轻变重，由模糊变光滑。有时有 轻微斑点状骨破坏。（3）软组织肿胀内无瘤 骨。
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尤文肉瘤平片及MRI表现
平片
T1WI
T2WI
增强扫描
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硬化性骨髓炎平片及MRI表现
（5）皮质内型
2、骨表面骨肉瘤：（1）骨膜型
（2）高度恶性骨表型
（3）骨旁型
3、骨外骨肉瘤（软组织骨肉瘤）
4、继发性骨肉瘤：（1）放射诱发 （2）并发于Paget病（畸形性骨炎）
1
2052、0/多6/1中6 心型骨肉瘤（儿童多中心性硬化型骨肉瘤）
典型或通常型骨肉瘤
（Classic or general osteosarcoma）
（6）残留骨 部分未破坏的正常骨组织被包 入瘤组织内。残留骨边不清，密度淡，大小形 2020态/6/16不一。此征提示肿瘤生长快。
（7）邻近骨骼受侵犯或远隔转移 现破坏骨或骨膜增生等。远隔转移常为肺。
3、早期骨肉瘤X线表现 （1）长骨干骺端出现局限性斑点状、边界不 清骨硬化，其内杂有少许不规则低密度骨破坏 区。
一、起源及名称
骨肉瘤（ osteosarcoma）起源于原始成骨性结缔组织。它又名成骨肉瘤 （osteogenic Sarcoma）或骨生肉瘤。
二、分型
（一）依临床而分 1、原发型。2、继发型。
（二）依部位及原因分
1、骨内骨肉瘤：（1）典型或通常型骨肉瘤
（2）血管扩张型
（3）小细胞型
（4）低度恶性型
一、起源及名称 典型骨肉瘤起源于骨髓的原始未分化性成骨
性结缔组织。故又名髓腔型骨肉瘤。 二、病理 （一）肉眼所见 依据肿瘤骨多少，分化程度 示有无出血而表现不同。瘤骨较多者，质硬， 如象牙，呈浅黄色；瘤骨少者质地软，易出血， 呈灰白色内芽样，血供丰富者呈紫红色。瘤内 坏死、液化和出血区呈棕色或含有血性液体。
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（二）光镜所见 主要成分是瘤性成骨细胞。
瘤性骨样组织和肿瘤骨。部分肿瘤尚有多少不 等的瘤软骨组织和瘤纤维样组织。瘤细胞大小 不一，但均较正常骨母细胞大，染色质丰富， 常有核分裂。
（三）病理分型 1、依瘤骨多少分为成骨型， 溶骨型和混合型。2、依主要瘤细胞成分和血 腔分为骨母细胞型（瘤骨多），软骨母细胞型 （软骨肉瘤样组织占50%，并由此化生为瘤 骨），纤维母细胞型（呈纤维肉瘤样结构，散 在少量瘤骨），混合型（上述混合）和毛细血 管扩张型（多个大血腔和少量实质性瘤骨或骨 样组织）。
平片（溶骨型）
T1（B） 、增强（C）示肿瘤组织周围增强
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骨肉瘤平片及MRI表现
平片示胫骨、骨骺及股骨瘤骨
T1WI示瘤区为低及更低信号
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骨肉瘤（与前同例）MRI表现
T2WI及STIR示瘤骨为更低信号
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五、鉴别诊断
（一）与成骨型骨肉瘤鉴别
1、成骨型转移瘤 （1）有时能查到原发瘤如 前列腺癌和鼻咽癌等。（2）患者年龄较大。 （3）病灶好发于红骨髓存在的部位如骨盆、 脊柱等。（4）病灶数目常是多个。（5）病灶 边界比骨肉瘤清，较少侵犯骨皮质及形成软组 织肿块。
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（4）骨膜反应：在骨皮质外呈平行状、葱皮 样或日光放射状等。
（5）软组织肿块①自髓腔内突破骨皮质和骨 膜进入软组织，边界不清，形态半圆或不规则， 密度低于正常肌肉。②块内常有瘤骨，故密度 接近正常骨皮质③可显示血管、神经受侵犯， 表现为它们与肿块界限不清。
（6）其它：还可显示邻骨受侵袭，病理骨折 等。
（7）增强扫描：瘤组织不均匀强化，中心部 位可显示无强化的坏死液化区。还可显示软组 织内血管被推移及受侵等。
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右股骨骨肉瘤平片 骨肉瘤CT
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右胫骨骨肉瘤：平片，CT（软 组织窗，增强扫描）
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右髂骨骨肉瘤：平片，CT（骨破
坏，软组织肿块
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（2）病变进展，斑点状影融合，正常骨小梁 消失，骨皮质有虫蚀状骨破坏，表面有短针状 骨膜增生。
4、X线分型 （1）溶骨型 以骨质破坏为主，易病理骨折 （2）成骨型 以瘤骨为主 2020（/6/163）混合型 骨破坏和瘤骨兼有
骨肉瘤非基本X线征
瘤软骨钙化 病理骨折 胫骨转移
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早期骨肉瘤 骨肉瘤（成骨型）
③筛孔及发丝状透明区，边较模糊，瘤细胞分 化较差，恶性度高。
（3）骨膜增生
①平行型或葱皮型：前者为单层钙化骨膜，位 于早期病变或肿瘤邻近的骨干。后者为多层钙 化骨膜，位于肿瘤中心部位表面。
②三角型（Codman三角）：肿瘤突破骨皮质 2020及/6/16骨膜处，骨膜呈三角形钙化。
③放射或垂直状：粗细大小相似的骨膜钙化， 与骨干垂直或呈辐辏状。
软骨肉瘤平片及Cபைடு நூலகம்表现
平片及CT示股骨下端密度增高和破坏区
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软骨肉瘤（与前同例）MRI表现
T1WI和 T2WI示肿瘤钙化为低信号，周围为等、高信号
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3、尤文肉瘤 （1）年龄较骨肉瘤更小，平均 15岁。临床症状似骨髓炎。（2）好发于长骨 干。（3）病灶为髓腔内虫蚀状不规则破坏。 并有葱皮或放射状骨膜反应。（4）对放射治 疗敏感。
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5、皮质旁骨肉瘤（骨旁骨肉瘤） （1）症状 轻、进展慢、恶性度低，最好于股骨下端（2） 软组织内圆形或分叶状致密影，包绕骨干生长。 （3）肿瘤基底部与骨皮质相连。（4）很少骨 膜增生。
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骨肉瘤MRI表现
平片
T1冠状面示出血造成的液-液平面
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骨肉瘤（与前同一例）MRI表现
T1（B） 、T2（C）示巨大软组织肿块内高信号为出血
2020/6/16
股骨骨肉瘤MRI表现
平片
T1（B） 、T2（C）示瘤周水肿及骨骺内低信号
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骨肉瘤MRI表现
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（2）多数骨肉瘤在T1WI呈不均匀低信号， T2WI呈不均匀高信号，形态不规则，边 界模糊。成骨型则以瘤骨低信号占优势； （3）多平面成像可清楚显示肿瘤与肌肉、 血管和神经的关系。显示骨骺、关节受 侵。（4）Gd-DTPA增强：①早期呈瘤边 缘强化，中心充盈延迟，之后、边缘强 化逐渐向中心蔓延，具有特殊性②软组 织肿块强化较髓腔内肿瘤更明显。
1、MRI检查价值 （1）三维成像图像直观，优于平 片及CT。（2）显示肿瘤在髓腔内侵袭范围较好，并 能进行某些组织成份定性。（3）显示软组织内结构受 侵犯优于CT和平片。（4）对肿瘤分期优于CT。 2、MRI征象 （1）组织定性：①瘤骨、瘤软骨钙化和骨膜增生在T1 和T2均表现为低信号②瘤周水肿区，非骨化的瘤组织 和液化区在T1WI呈低信号，T2WI和脂肪抑制序列（短 Tau反转恢复法，STIR）呈高信号③瘤血管呈点、条或 放射状排列的低信号流空区④亚急性出血在T1WI和 T2WI均呈高信号区⑤骨皮质破坏与瘤组织信号相等。