小儿上消化道出血全解

小儿上消化道出血
福州儿童医院ICU 赵榕 2011.3.8
典型病例
ICU 3床，陈嘉琳，女，10月，以”气促4天，误吸2 次” 入院。查体：神清，哭声弱，无明显咳嗽反射，吞咽 能力差，三凹征阳性，双肺痰鸣音，右肺呼吸音弱， 右侧心音较左侧强，腹部软，四肢肌力I-II级，肌张力 低。 目前诊断：1肺炎伴肺膨胀不全； 2上消化道出血； 3脑瘫（肌张力低下型）
小儿上消化道出血治疗
一般治疗： 绝对卧床休息 避免血呛入气管 控制饮食 吸氧、心电监护 严密观察 补充血容量 确定出血部位
治疗
药物治疗与其他治疗：内镜治疗，三腔二囊管压迫治疗，外科手术
小儿上消化道出血观察内容
记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量。 观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静 脉充盈情况, 及时了解呕血及黑粪次数、性质、量。
出血量超过血容量的40%，机体失代偿进入休克晚 期, 患儿由嗜睡到神志不清、昏厥、血压测不到、无 尿。
急诊内镜
上消化道出血的首选诊断方法： 一般主张在出血24~ 48 h进行, 可以及时明确出血部位及 病因，诊断阳性率达80% ~ 90%
X线钡餐
主张出血停止后10~14 d进行，诊断准确率约50%。
临床表现
1呕血、黑便与便血
2周围循环障碍
3氮质血症： (1) 肠源性氮质血症: 血红蛋白分解吸收( 血尿素氮升高。出血数小时升高, 1~ 2 d达高峰, 3~ 4 d恢复正常。 ( 2) 肾前性氮质血症: 失血( 周围循环衰竭( 肾血流量) ( 肾小球滤过率) ( 氮 质血症( 休克纠正即正常) 。 （3）肾性氮质血症: 休克持久( 肾小管坏死( 氮质血症( 休克纠正,尿素氮仍 不下降) 。
以放射性99 mT c( pertechnetate) 扫描, 可使活动性出 血时红细胞被标记，显示阳性结果， 灵敏度高、无创 伤性并可重复检查。
腹腔动脉造影与电视胶囊内镜
选择性腹腔内动脉造影 适应证为内镜检查无阳性发现的上消化道出血, 或内镜检查尚不能达到的 病变部位, 或慢性复发性或隐匿性上消化道出血, 如憩室炎、血管异常、发 育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。只要出血量达0.5 ml/ min, 就可发 现出血部位, 其诊断的准确率可达70% ~ 95% 。腹腔动脉和肠系膜上、下 动脉可同时进行造影, 明确出血部位。亦可用于治疗, 如通过动脉插管药物 灌注止血或栓塞止血。
4 发热：可能由于肠腔内积血, 血红蛋白分解产物吸收或失血性周围循环衰竭致 体温调节中枢功能障碍, 休克控制后持续3~ 5 d低热。
诊断与检查
是否是上消化道出血
1
2
出血量估计
腹腔动脉造影 6 电视胶囊内镜术
3
急诊内镜
放射性同位素扫描 5
4
X线钡餐
是否是上消化道出血
首先应排除全身性疾病如严重感染、中毒、血液病、 过敏性紫癜等； 呕血与黑粪也应与鼻衄、拔牙等咽下的血液或进食 禽畜血、服药( 铁、铋、骨碳) 鉴别。 有长期规律性上腹痛病史, 提示消化性溃疡出血的 可能; 曾服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药 ( NSAIDs) 者，考虑胃黏膜病变出血的可能。 上消化道出血患儿如过去有病毒性肝炎、血吸虫病 史, 面色灰暗、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和脐静 脉曲张与腹水、脾肿大，应考虑食管、胃底静脉曲 张破裂出血的可能。
必要时测定中心静脉压( CVP ) , 正常值为6 ~12 cmH2O
测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时 间、肝肾功能及血电解质等。
药物治疗
(1) 降低门脉压的药物: a 血管加压素及其衍生物: 通过收缩内脏血管, 减少门静脉、 曲张静脉内压及门体侧支血流。 b生长抑素及其衍生物: 通过收缩内脏血管和可能抑制胰释 放糖素分泌, 降低门静脉压力, 对食管胃底静脉曲张破裂出 血的有效率约为70%~ 90% 。 代表药物：施他宁、奥曲肽
治疗中的困惑
顽固性，反复性上消化道出血
原因？
措施？
小儿上消化道出血
病因
A
表现
B
C
上消化道出血系指屈氏 韧带以上的消化道, 包 括食管、胃、十二指肠 后或胰、胆等病变引起 的出血。
诊断与检查 D
治疗
病因
(1) 炎症和溃疡病:
食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃 疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉，胆道出血等。
( 2) 机械因素: 上消化道憩室、急性胃扩张、食管裂孔疝、食管贲
门黏膜撕裂症、胃扭转等。
( 3) 血管因素: 食管或胃底静脉曲张、血管瘤、血管发育不良、血
管扩张症等。
( 4) 全身性疾病:
急性感染: 流行性出血热、败血症、重症肝炎等； 血液病: 再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等; 尿毒症; 结缔 组织病: 系统性红斑狼疮、结缔性多动脉炎、白塞病等；血管性疾病： 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症; 应激性溃疡:
c胃食管静脉急性出血控制后预防再出血： 缩血管药物（代表药物普萘洛尔为药物预防曲张静脉破裂 再出血最广泛、最有效的选择； 扩血管药物: （代表药物硝酸异山梨醇)
药物治疗
（2）胃内灌注止血药: 1、去甲肾上腺素8 mg +100 ml冷盐水中胃管内注入，保留 30min 后吸出，可重复数次； 2、凝血酶200 U+生理盐水5 ml胃管内注入，每2 小时1 次， 连续4 次。（有资料研究内镜下直接喷洒凝血酶0.5~ 1 min,， 可见渗血停止，血凝块wenku.baidu.com成）
电视胶囊内镜术( Video Capsule Endoscopy,VCE) VCE 是一种主要用于检查肠病变的新技术, 它使用互补金属氧化物半导体 芯片, 拍摄肠黏膜图像。主要适应证是原因不明的胃肠道出血( 即内镜和结 肠镜检查没有找到原因的出血) 。大约2/3 的病人可通过VCE 获得诊断方 面的重要信息, 但大约1/ 3 的病人可根据VCE 结果确定有效的治疗方法。 但目前VCE 仍难确定小肠病变的准确部位, 且价格昂贵。
药物治疗
(3) 纠正出凝血机制障碍: a输注新鲜血或成分输血，补充血小板及多种凝血因子。
b立止血: 具有类凝血激酶及类激血酶作用, 促进血管破裂处局部 凝血。 c冻干凝血酶原复合物 d抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物: 体液及血小板诱导的止血作用, 只有在pH> 6时才能发挥， 新形成的血凝块， 在胃液pH< 5时会 迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，对控制消化道出血有效。此外, 控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活 力, 减轻胃黏膜的损害。 常用H2受体拮抗剂如西咪替丁每日25~ 30 mg/ kg 静滴, 2次/ d， 2~ 3 d病情稳定后改口服；溃疡病连服6 周，糜烂性胃炎4 周，或 雷尼替丁每日6~ 7.5 mg / kg、法莫替丁每日0.8~ 1mg/ kg。质子 泵抑制剂如奥美拉唑每日0.6~ 0.8 mg/ kg清晨顿服，病程4周。
缺点是不能发现急性微小或浅表病变, 如浅表性溃疡、糜烂 性出血性胃炎等，而且不能进行活检检查。 优点是简便、无痛， 易被患儿接受，对某些出血病因，如 胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查。
放射性同位素扫描
主要适应证急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血 的定位诊断, 如美克尔憩室、肠重复畸形。
出血量估计
出血量< 10% 血容量( 儿童血容量为80 ml/ kg ) , 无 明显症状与体征； 出血量达血容量的10%~ 20% , 则脉搏加快, 肢端偏 凉，血压正常或降低, 脉压降低; 出血量达血容量的 20%~ 25%, 口渴、脉搏明显加速, 肢端凉、尿少、 血压降低、脉压降低, 预示将发生失血性休克。 出血量达血容量的20%~ 40%, 口渴烦躁、面色灰、 肢体发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下 降；