室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006年9月正式在JournaloftheAmericanCollegeofCardiology、Circulation和EuropeanHeartJournal杂志发表室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，ACC()、AHA()、ESC()网站发布全文。这是第三个美国和欧洲联合发表的指南，其他两个是室上性心律失常治疗指南和心房颤动治疗指南。

该指南是美国和欧洲主要心脏病组织ACC、AHA、ESC合并和更新过去有重叠、差异的包括室性心律失常和预防SCD的19个临床指南和4个专家共识，依据目前医学上能提供的最佳的医疗手段，共同制定的一个新的意见一致的指南，指南包括的诊断过程、治疗和管理或特殊患者室性心律失常治疗和预防SCD的策略推荐均来自临床证据和专家共识。指南不推荐医疗实践者，像对待教科书一样，对室性心律失常和SCD风险患者的评估和治疗必须逐条按推荐执行。在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。

指南的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，常常会导致SCD。指南内容包括有或可能有室性心律失常的患者进行评估包括非侵入性和侵入性

检查，包括心电图和电生理检查等。逐步介绍了药物治疗、ICD和CRT+ICD装置、导管消融（破坏受累区域）、外科手术和冠脉血管成型术的治疗选择；指南也指出，个体除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；指南除了详细的对特殊心律失常急性治疗策略推荐外，也论述了特殊病理、心肌病和心力衰竭以及遗传等情况下的策略推荐，还对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童的治疗推荐。即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段几个方面交叉性的全面论述，保证了内容的完整性。指南的一个关键的更新是对植入装置ICD、CRT+ICD的选择按射血分数划分，正常的左室射血分数范围是50-70%。

指南首先根据欧洲ESC和美国ACC/AHA发布的指南如ACC/AHA/NASPE2002的埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南、ACC/AHA2004ST抬高心肌梗死指南、

ESC2001，2003预防心脏性猝死指南、ESC2005慢性心力衰竭的诊断和治疗指南、ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南对植入性复律器-除颤器（ICD）植入减少SCD的一级预防的推荐的差别，旗帜鲜明的确定了新的统一的治疗推荐级别和证据级别。

指南详细描述了室性心律失常的不同分类方法，包括：临床特征分类、电生理分类、疾病单元分类。

临床特征分类：1)血液动力学稳定的室性心律失常、无症状或有轻微的症状如心悸，包括患者描述在胸、喉、颈部的被捣碎或快跑时的感觉，不令人愉快的心跳感觉，心跳跳跃或停止的感觉；2)血液动力学不稳定的室性心律失常，包括晕厥前症状（眩晕、头晕、晕厥感、灰色眩晕）、晕厥、心脏性猝死、心脏骤停事件。电生理分类：1)非持续性室性心动过速（VT），频率超过100次/min、连续3个以上心室激动、30s内自行终止，包括单型和多型性VT（非持续性VT，QRS形态改变、周长在600ms±180ms间变动）。2)持续性VT（时间超过30s，或因血液动力学原因在30s内被终止，包括单型和多型VT。3)束支折返性VT，通常由于心肌病、His-Purkinje折返所致，VT表现为LBBB形态。4)双向性室速，室速时的额面QRS电轴交替变换，通常与地高辛中毒相关。5)尖端扭转性室速（Tdp），长QT或QTc患者，VT表现为QRS峰值围绕等电位线扭动。包括典型的------由“短-长-短”配对间期触发，和通过正常-短配对间期使短配间期可变触发。6)室扑，单型、规律、频率约为300bpm的室性心律失常(周长差异≤30ms)，QRS波群间没有等电位间歇。7)室颤，显着不规则的室性心律失常、QRS波群周长、形态、振幅显着易变，频率通常超过300bpm/200ms（周长≤180ms）。

疾病单元分类：包括冠心病、心力衰竭、先天性心脏病、神经障碍、心脏结构正常、婴儿猝死综合征、心肌疾病〔扩张性心肌病（DCM）、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)〕VT。

指南通过以下几个方面进行了详细的论述。

1.心脏性猝死发生率，室性心律失常风险评估

所有的冠心病死亡原因大约50％为猝死和意外的、出现临床症状到死亡时间短（立即到1小时）。随着人口的增加和老龄化，在美国与欧洲慢性心脏病患病率增加，调整年龄后冠心病的心脏原因或SCD的病死的绝对数没有显着降低。不同地区，由于冠心病发病率不同，SCD发生率也不同。在美国，通常认为SCD发生率为200,000－450,000/年，通常认为是300,000－350,000/年，约为1-2/1,000人(0.1%－0.2%)/年。SCD发生率有这样大的差别在于SCD入选时间的标准不同；欧洲SCD发生率与美国类似。指南支持用1小时做为评定SCD的时间。SCD在以下人群中依次增加：正常人群、高危亚组人群、有任何冠心病事件史、LVEF≤30％、心力衰竭、心脏骤停复苏者、心梗后室性心律失常，但在总的人群中，因为不同亚组的人群绝对数目的显着降低而总死亡人数随之减低。

室性心律失常在有无器质性心脏病者均可发生，在表现上与器质性心脏疾病的严重性和类别有很大的重叠。如血液动力学稳定的、能耐受的VT可在有心梗史和心功能受损的患者。预后和治疗除了决定于临床表现外，决定于征候和心脏疾病本身。

2.室性心律失常侵入性与非侵入性检查手段

2.112导联心电图心电图是常规评定室性心律失常的手段，为首要的一类推荐。标准12导心电图不仅有助于识别各种与先天性心脏病相关的室性心律失常和SCD的高危者如长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征、ARVC，同样也可发现其他情况如电解质异常、器质性心脏病导致的束支传导阻滞、房室阻滞、心室肥厚、心肌梗死或浸润性心肌病的Q波等。

2.2运动试验在从年龄、性别、心肌缺血导致的症状等方面高度怀疑有冠心病的室性心律失常患者，是否存在运动诱导的室性心律失常包括对儿茶酚胺敏感的VT的诊断并判断患者在心动过速的反应，判别药物或消融治疗对运动诱发的室性心律失常治疗的效果，建议运动试验。其中前二条做为Ⅰ类推荐，后一条为Ⅱa 类推荐。但对中老年、没有冠心病证据的孤立室性早搏（PVC）患者或年龄、性别、症状判断冠心病可能性低的室性心律失常患者不推荐运动试验。

2.3动态心电图确定心律失常的诊断、QT间期的改变、T波交替、ST改变，并可判断疗效；判断是否患者的症状与一过性室性心律失常的发作相关；对偶尔发生