广州市社会保障卡、广州市市民网页申领登记表-通用
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
广州城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门 工作人员填写，可多选， 请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 确保银行扣费成功。
因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户， 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、 锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办 机构不承担任何责任。
“ * ”、“ -”等字符请勿填写。
□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码 学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女 （国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生 ）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度 （2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度 （2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名： 开户行： 银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。
(word完整版)社会保障卡申领登记表
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年 月 日
受理单位(盖章）：经办人： 受理日期:年月日
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写):所属单位社保编号（单位填写）: 所属单位名称（单位填写）:【填表说明】1。
本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。
以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表.2.本申请表一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。
打“﹡”项目为必填项。
3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道(镇）或民政、残联部门填写。
4.户籍所属区:荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。
5.户口性质：本地非农业户口(本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。
6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择.社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。
社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10家银行.7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等25家银行。
8。
新生儿出生6个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。
如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016年和2017年的，需在出生6个月内办理2016年度及2017年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费,方能按规定享受从出生之日起的医保待遇；如仅勾选2017年度的，视为放弃追溯2016年度相关待遇,从缴费到账次月起享受2017年度城乡居民医保待遇。
【缴费须知】1。
广州市职工生育保险待遇申请表(2021年2月启用)(空表)
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）单位/个人意见（必填）享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人实际情况填写）填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。
相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。
为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。
生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。
如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇，且为广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下，并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。
”3.申请生育津贴，需经参保人签字，并由参保单位盖章确认，其中丧失单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。
生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。
相关款项，将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保人。
通过广东政务服务网申请生育津贴的，用人单位可通过穗好办app，“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人身份证号码与受理号，切勿泄露。
如果您属于符合政策规定的丧失单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
一、个人信息
姓名：
性别：
：
电子邮箱：
居住地质：
工作单位：
二、申请理由
请简要说明申请社会保障卡的原因，例如参加社会保障制度、享受相关福利待遇等。
三、申请类型
请选择申请类型：
⒈新申请
⒉补办
⒊更换
四、申请材料清单
请根据您选择的申请类型提供相应的申请材料清单。
⒈新申请
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 申请表格填写完整并签字
⒉补办
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 丢失声明书
- 申请表格填写完整并签字
⒊更换
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 社会保障卡原件
- 申请表格填写完整并签字
五、申请流程
请按照以下流程提交申请：
⒈准备申请材料清单中的所有文件及复印件。
⒉前往居住地社会保障卡办理窗口。
⒊提交申请材料并填写申请表格。
⒋工作人员审核材料并进行相关登记。
⒌等待办理结果通知。
六、注意事项
⒈请认真填写申请表格，确保信息准确无误。
⒉提交申请材料时，请携带原件及复印件，以便工作人员核对。
⒊如有需要补充的材料，将会在提交申请后通知您。
⒋办理期间请保持方式畅通，以便及时接收办理结果通知。
附件：
法律名词及注释：
⒈社会保障制度：国家为保障公民的基本福利而设立的一系列
政策和措施。
⒉社会保障卡：由发放的以个人身份为基础的一种电子卡片，
用于管理和享受社会保障制度提供的福利待遇。
广州市失业保险待遇申请表完整
广州市失业保险待遇申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）广州市失业保险待遇申请表社会保险经办部门盖章日期：备注1、该表格填写一式两份，在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保障（市民）卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人已激活金融功能的社会保障（市民）卡，或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡（银行卡反面须有持卡人签名），可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行（深发展）、招商银行、兴业银行、上海浦东发展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写部分的“停保原因代码”处，填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，无需单位盖章（单位填写部分可由个人代填）；6、个人填写部分的“支付方式”处，本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”，省内非广州市户籍失业人员或2014年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”，2014年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”，以上各类人员中属于2014年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；7、2014年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2021年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准，有缴费的，才可被认定为2014年7月1日时处于参保状态，未缴费的，视为2014年7月1日前已失业；8、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息，需同时办理失业保险待遇转移手续（详情查阅《失业保险转移》宣传单张），办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付，个人不缴纳基本医疗费；但可选择参加补充医疗保险，其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的0.5%缴纳，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见《失业保险待遇》宣传单张，可通过我市各区社会保险经办机构前台获取，或登录广州市社会保险基金管理中心网站（）获取。
社会保障卡申领登记表
社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。
2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。
3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。
4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。
5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。
6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。
社会保障卡申请表
社会保障卡申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮箱：____________________家庭住址：省/直辖市/自治区：____________________市/地区/县：____________________详细地址：____________________邮政编码：____________________申请人声明：本人已阅读并同意履行以下申请条件和义务：1. 本人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证所提供的证件、照片等材料真实、完整、有效。
2. 只有符合以下条件之一的人员方可申领社会保障卡：a. 中国公民；b. 16周岁及以上、尚未享受社会保障待遇的外国人；c. 军人、武警和现役部队军人；d. 与社会保险经办机构签订社会保险合同的外籍人员；e. 参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助和工伤门诊业务保险的本市户籍居民。
3. 在申请社会保障卡期间，不得通过其他途径申请领取国家保障申办地同类福利性社会保险金和抚恤金。
4. 如因冒用他人名义、编造虚假申报材料等不正当手段申请、领取社会保障卡的，将责令退还全部已领取的所有福利性社会保险金，依法追究相关法律责任。
5. 本人承诺如实告知身体和健康情况，不隐瞒或虚报患有的各类病症和医学情况，依法正确享受福利性社会保险金。
6. 本人同意社会保障卡申请材料中的身份信息及申请录取结果将作为国家保障申办地社会保险经办机构工作的依据，用于社会保险经办机构的管理、服务和监督，以及相关部门和保险公司进行社会保险信息共享、身份核实和呼叫顾客服务。
7. 本人承诺配合国家保障申办地社会保险经办机构、保险公司等进行调查核实，提供必要的身份、资格、收入、费用、医学等方面的证明材料。
东莞市社会保障卡申请登记表
东莞市社会保障卡申请登记表一、申请对象所有在东莞市工作、生活、学习并符合以下条件的居民，均可按照本指南申请社会保障卡：1、拥有东莞市户籍的居民；2、在东莞市依法登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工；3、参加东莞市社会保险的灵活就业人员；4、在东莞市就读的在校学生。
二、申请材料申请社会保障卡需提供以下材料：1、有效件，如、驾驶证、护照等；2、在职证明，如劳动合同、工作证等；3、收入证明，如工资单、纳税证明等；4、其他相关材料，如学历证明、社保卡申请表等。
三、申请流程1、准备申请材料：按照上述要求准备相关材料；2、提交申请：将申请材料提交给所在单位的人事部门或户籍所在地的社保机构；3、审核：社保机构将对申请人的材料进行审核；4、缴费：审核通过后，申请人需缴纳社会保障卡的工本费；5、制卡：社保机构将制作社会保障卡，并通知申请人领取。
四、申请时限及费用1、申请时限：自提交申请之日起，一般需要30个工作日完成审核及制卡；2、费用：社会保障卡的工本费为25元/张，具体收费标准可能因政策变动而调整。
五、注意事项1、社会保障卡是参保人员享受社保待遇的重要凭证，务必妥善保管；2、社会保障卡的个人信息需与申请时提供的一致，如有变动，需及时更新；3、如发现社会保障卡遗失或损坏，应及时社保机构挂失及补办；4、社会保障卡的密码应妥善保管，如不慎泄露，可能造成个人账户资金损失。
广东省社会保障卡业务申请表一、概述广东省社会保障卡是广东省政府为了提高社会保障服务质量，方便广大人民群众而推出的多功能智能卡。
此卡集医疗保障、养老金领取、就业登记、失业保险金申领等多项功能于一身，实现了社会保障服务的信息化和智能化。
本文将详细介绍广东省社会保障卡的业务申请流程和注意事项。
二、申请流程1、准备材料：申请者需准备本人、户口本原件及复印件、近期免冠照片等材料。
如委托他人代办，还需提供受委托人的原件及复印件。
2、填写申请表：在广东省社会保障卡服务中心或社区服务窗口领取并填写《广东省社会保障卡业务申请表》。
社会保障卡申领登记表
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址
8.确认无误，由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
信息检索码：
社会保障卡申领登记表
花名册序号： 打印日期：
单位编号
单位名称
个 人 资 料
（贴照片）
2寸免冠白底彩照
姓 名
姓 名
性 别
公民身份号码
出生日期
民 族
以上为基本资料栏目，请注意认真填写。
联系电话
通讯地址
特殊人群标志编码：□
邮政编码
户口所在地
电子邮箱
户口性质
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。
申领人（签名）： 年 月 日
说明：
1.本表是发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申来自人必须认真核对已打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。
4.出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
社会保障卡申领登记表个人填写指南
社会保障卡申领登记表个人填写指南
申领人须使用黑色或蓝黑色的钢笔（签字笔）清晰、端正地按照要求核对、更正和补充填写个人基本信息，提供真实有效的资料。
同时须注意以下说明：
1、姓名：要求与二代居民身份证上的姓名一致；若不一致，须在“资料更正栏”的“姓名”栏更正，单位经办人必须核对申领人的身份证件原件。
2、身份证号：要求与二代居民身份证上的身份证号码一致；若不一致，须在“资料更正栏”的“证件号码”栏更正，填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母；申领人须提供二代身份证复印件（正面）。
尚未办理二代身份证的人员，可通过查看本人户口簿或向户籍所在派出所查询18位号码，并提供户口簿复印件。
3、出生日期：要求与二代居民身份证上的出生日期一致。
4、民族：要求与二代居民身份证上的民族一致；若不一致，须在“资料更正栏”的“民族”栏更正。
5、联系电话：填写相对固定、长期使用的电话号码，固定电话号码前添加区号。
6、户籍所在地：填写户口本上登记的地址填写。
7、选择服务银行：中国银行。
8、申领人签名：在确保以上信息填写无误后，申领人签名必须用碳素笔签写姓名和日期。
字迹要求清晰可辨认；签署的日期不得早于申领表打印日期，年份为4位。
9、单位盖章：自然校、中心校加盖公章。
10、照片为小二寸，脱冒、白底、正面彩色。
因采集错误信息致使社保卡报废的，重新制卡费用由责任人承担。
一卡通最后以本人持二代身份证激活。
广州市社会保障卡申领登记表
行政辖区：办理编号：
二〇一一年十二月 委托他人代办的，需填写代办人资料：
（如单位参保职工统一委托单位经办人代办的，可统一附一套代办人资料）
代办人姓名 联系电话 证件号码 .广州市医疗保险服务管理局监制
银行经办人：顺序号： 办理银行：
温馨提示：如同意使用本人中华人民共和国第二代居民身份证相片信息用于制作广州市社会保障卡，不需提供相片。
没有中华人民共和国第二代居民身份证的，申领时需提供本人小一寸白底彩色标准证件相片1张。
收表日期：
医保分局审核意见：
（盖章）
审核人： 日期：广州市社会保障咨询热线：12333 社会保障卡服务热线：12343。
广州市人力资源和社会保障局网上办事系统
广州市人力资源和社会保障局网上办事系统温馨提示
1、推荐使用IE内核浏览器，如IE8，360浏览器等。
2、个人登录帐号是个人身份证，2014年以后新参保的用户的密码是个人社保号，2014年以前参保的用户的密码沿用旧网办密码。
(如果一直没修改过密码的，初始密码是10位数字的个人社保号，社保号不足10 位的，前面加1，中间补0，例如原社保号为“3467368”的对应密码应该为“1003467368”)。
3、单位登录帐号是单位编号，第一次使用的单位，可通过“忘记密码”功能，按照操作提示自行获取系统密码也可携带相关资料到各区社保前台获取登陆密码（携带的资料详见登陆操作指引）。
4、第一次登录本系统的用户，在登录后系统会要求补充手
机号码和邮箱等信息，同时要求修改密码，请按照提示进行操作。
5、一天内输错6次密码，账号会被冻结，第二天0点将自动取消冻结。
6、盖章打印结果请登录系统后点击菜单：“其它功能->盖章结果->盖章结果列表”进行查看。
7、盖章打印结果建议使用Adobe reader进行浏览打印，其它阅读器可能无法正常显示（例如显示不了印章等）。
8、更多的登录操作指引请见《登录操作指引》。
广州市老年人社会保障卡申领登记表
居（村）委名称 （必须盖章） 必须盖章）
广 州 市 老 年 人 社 会 保 障 卡 申 领 须 知
广州市社会保障卡，是根据《广州市社会保障卡管理办法》 （广州市人民政府令第 20 号） ，由广州市政府面向 卡的申领 第一条 卡的申领 申领人递交资料 （1）提供本人小一寸白底彩色证件照片 1 张。如同意使用本人第二代身份证照片信息用于制 递交资料： 1. 申领人递交资料： 作广州市社会保障卡则不需提供照片。 （2）出示本人身份证原件及提供复印件。 （3）已有广州市社会保障卡的需出示本 人社保卡原件。 （4）委托他人申领的需提供上述本人办理需提供的资料和代办人身份证原件及复印件。 工作人员查验资料、填表、粘贴资料： （1）工作人员查验申领人资料，咨询符合要求人员的申领意愿（自愿申 2. 工作人员查验资料、填表、粘贴资料： 领卡类型： “老年人社保卡” 或“普通社保卡＋老年人优待卡” ； 。已有广州市社会保障卡的，直接申领 1 张老年人优待 卡）（2）在本表中使用钢笔或签字笔按序填写完整资料，包括申领人姓名、民族、性别、现住址、联系电话（手机） 。 、 公民身份号码等。 （3）在本表粘贴区中粘贴申领人身份证复印件（照片面） 。 申领人确认签名： 3. 申领人确认签名：工作人员完成填表后，申领人应确认资料是否无误和完整。如果申领人同意使用本人公安户 籍信息、第二代身份证照片（仅适用于已办理广州市第二代身份证人员 仅适用于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料用于广州市社会保障卡制作及 仅适用于已办理广州市第二代身份证人员 服务的，在“签名区”中直接签名 签名确认。 签名 工作人员盖章 盖章： 4. 工作人员盖章：工作人员按要求填写居（村）委编码（本表左上方）和居（村）委名称，并加盖公章。 卡的领取和启用 第二条 卡的领取和启用 1. 持本人身份证原件到原申领点领卡。委托他人领取的，应当出示委托人和申领人的身份证原件。 2. 广州市老年人社会保障卡自申领人领卡之日起启用。持卡人凭卡享受广州市老年人优待、医疗卫生及查询本人 相关信息等服务。广州市老年人社会保障卡医保功能启用的具体时间另行通知。 第三条 注意事项 1. 根据市物价局、市财政局《关于停止和降低我市审批管理类行政事业性收费的通知》 （穗价〔2009〕250 号） ， 我市从 2010 年起申领广州市社会保障卡停止收取工本费。 普通社保卡＋ 2. 如未选择申领卡类型，则视同申领人选择申领“普通社保卡＋老年人优待卡 。 普通社保卡 老年人优待卡” 已有广州市老年人社会保障卡（黄色卡片） 重复申领。如果重复申领，广州市市民服务和社会保障卡 3. 已有广州市老年人社会保障卡（黄色卡片）的，不再重复申领 管理中心将不予受理。 4. 因申领人所提供的个人资料并非真实有效、不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 5. 因居（村）委填表工作人员填写资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由居（村）委承担。 6. 本表如无居（村）委公章，广州市市民服务和社会保障卡管理中心将不予受理。 7. 申领人将随广州市社会保障卡获得免费使用的广州市市民电子邮箱，使用邮箱需接受并遵守《广州市市民电子 邮局服务协议》 （可登陆 http://www. 查询） 。 8. 广州市老年人社会保障卡申领相关问题由广州市科技和信息化局、广州市老龄工作委员会办公室、广州市市民 服务和社会保障卡管理中心负责解释。广州市社会保障卡服务热线：12343、广州市老龄办服务热线：62839996。
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：﹡姓名﹡证件类型﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别﹡户籍所属区参﹡户口所在地保﹡居住地址人联系人基本﹡个人身份信(单选，请打√ )息城居免缴人员( 由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√ )个人（社保）编号□身份证□护照□港澳台通行证□其他(请注明)□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户口性质□ 本地非农业户口□ 本地农业户口（国籍）省市区街道/镇居委/村合作社﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童)□其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满 18 周岁至 60 周岁，女满18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民)□老年居民(男年满 60 周岁以上，女年满55 周岁以上的本市户籍居民)□最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员□孤儿□ 城镇“三无”人员□农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人□ 三四级精神或智力残疾人□享受抚恤补助的优抚对象□ 因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016 年和 2017 年的，需在出生 6 个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加2016 及 2017 两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：_____________﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。
因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。
“ * ”、“ -”等字符请勿填写。
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广州市社会保障卡、广州市市民网页申领登记表业务办理点编码：
申领人小一寸白底彩色标准证件相片
粘贴区
（或在以下选项打√）□使用申领人二代身份证制证相片制作社会保障卡申领人
资料
姓名性别
通讯地址证件号码
固定电话移动电话
代办人
资料
姓名性别
代办理由证件号码
固定电话移动电话
选择社会保障卡金融服务银行
申领人必须且仅能选择以下1家社会保障卡金融服务银行（填写银行编号，涂改无效）：④
①中国工商银行②中国农业银行③中国银行④中国建设银行
⑤交通银行⑥中国邮政储蓄银行⑦中国光大银行
* 提示：持有广州市医疗保险卡的参保人员，建议继续维持原医保个人账户银行为金融服务银行，原医保个人账户资金直接转入社保卡，并于领卡日期次月26日后启用医保应用；其他情况于2012年7月1日后自行办理开通社保卡医保应用。
签字确认栏
本人已阅读并了解本表背面申领须知，同意遵守相
关规定，并同意将申领人二代居民身份证相片或提供的
照片及本表所填资料用于广州市社会保障卡的制作及
服务。
申领人（或代办人）签名：
业务办理点经办人：
办理日期：
业务办理点盖章：
申领人资料粘贴处（必须粘贴）
1．申领人证件类型为居民身份证，须按上图所示粘贴证件正面＋背面复印件。
2．申领人证件类型为户口簿，须于本框内粘贴个人信息页复印件，户主信息页复印件附于本表后一并装订提交，请勿于本框内粘贴。
代办人资料粘贴处（委托代办时必须粘贴）
1．委托他人代办的，除按以上要求粘贴申领人资料外，还须于本框内粘贴代办人身份证复印件（按上图所示粘贴）。
2．未满16周岁的申领人须由法定监护人参照上述代办要求办理。
（广州市社会保障卡）（广州市市民网页）
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