广州市社会保障卡、广州市市民网页申领登记表-通用

广州市社会保障卡、广州市市民网页申领登记表业务办理点编码：

申领人小一寸白底彩色标准证件相片

粘贴区

（或在以下选项打√）□使用申领人二代身份证制证相片制作社会保障卡申领人

资料

姓名性别

通讯地址证件号码

固定电话移动电话

代办人

资料

姓名性别

代办理由证件号码

固定电话移动电话

选择社会保障卡金融服务银行

申领人必须且仅能选择以下1家社会保障卡金融服务银行（填写银行编号，涂改无效）：④

①中国工商银行②中国农业银行③中国银行④中国建设银行

⑤交通银行⑥中国邮政储蓄银行⑦中国光大银行

* 提示：持有广州市医疗保险卡的参保人员，建议继续维持原医保个人账户银行为金融服务银行，原医保个人账户资金直接转入社保卡，并于领卡日期次月26日后启用医保应用；其他情况于2012年7月1日后自行办理开通社保卡医保应用。

签字确认栏

本人已阅读并了解本表背面申领须知，同意遵守相

关规定，并同意将申领人二代居民身份证相片或提供的

照片及本表所填资料用于广州市社会保障卡的制作及

服务。

申领人（或代办人）签名：

业务办理点经办人：

办理日期：

业务办理点盖章：

申领人资料粘贴处（必须粘贴）

1．申领人证件类型为居民身份证，须按上图所示粘贴证件正面＋背面复印件。

2．申领人证件类型为户口簿，须于本框内粘贴个人信息页复印件，户主信息页复印件附于本表后一并装订提交，请勿于本框内粘贴。

代办人资料粘贴处（委托代办时必须粘贴）

1．委托他人代办的，除按以上要求粘贴申领人资料外，还须于本框内粘贴代办人身份证复印件（按上图所示粘贴）。2．未满16周岁的申领人须由法定监护人参照上述代办要求办理。

（广州市社会保障卡）（广州市市民网页）

条码区，不得涂写画。

禁止粘贴非条码资料！

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