委托方：
受托方：
本人因（原因），无法前来办理公积金提取事宜，兹委托（父母、子女、配偶）（身份证号码：）前往贵中心代为办理公积金提取事宜，委托时限自年月日至年月日，请予以接洽。
委托方（签名）：受托方：
日期：日期：
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