医保条款

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北京市基本医疗保险（住院）
三级医院 医保 支付 起付标准至三 万元 三万元以上至 四万元 四万元以上 85% 90% 95% 个人 自付 15% 10% 5% 二级医院 医保 支付 87% 92% 97% 个人 自付 13% 8% 3% 一级医院 医保 支付 90% 95% 97% 个人 自付 10% 5% 3%
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问：社保对于指定医院有哪些规定？
按照社保机构的规定，您必须在您选择的定点医院就医，方可获得 报销。急诊治疗，不受指定医院的限制。但治疗医院应为社保指定医院并 在治疗费用原始发票上加盖医院急诊章。
注： 每个已经参加了社保的员工的所有指定医院为：
每个人的《北京市医疗保险手册》上指定的4家医院； 社保认可的所有的中医医院、专科医院； 社保19家A类医院：同仁医院 、宣武医院、友谊医院 、北大第一
核对单据
取回： 社保卡 专用收据
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问：社保卡激活后就医不带卡能否报销？
挂号时一经刷卡就意味着激活； 一旦激活，在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，
须出示社保卡；
未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能 支付； 如遇有急诊未持社保卡，社保卡补换期间等特殊情况就医的除 外。
注：员工补充医疗保险范围及规定与基本医疗保险保持一致
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问：补充医疗保险报销需要哪些单据？
门、急诊费用报销时需要单据： 1.医保实时结算单据（或原始单据） 2.各种检查、化验及治疗费用明细（如发票上有明细则无 需单独提供）
3.医生开据的医保专用处方以及员工个人填写的医疗费用
报销申请单
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问：补充医疗保险报销需要哪些单据？
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问：什么是社会保障卡？
市人保局启动“北京市社保卡”建设，率先应用于医保领域，
重点解决医疗费用持卡实时结算问题，方便群众就医。
今后条件成熟时，将应用范围逐步拓宽到养老、就业、医疗卫 生、社会福利、社会救济、社区服务等社会领域。
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问：社保卡对参保人员的好处？
实现了“持卡就医，实时结算”；
端机上查询。卡服务网点设在街道社保所和区县社保中心。
查询卡内信息有两种方式：
(1)持卡到卡服务网点由工作人员帮助查询；
(2)持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。
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问：查询卡内信息时需要输入密码吗？
需要。初始查询密码为本人社会保障号码的后六位。查询密
码可以通过以下三种方式修改：
(1)可到卡服务网点修改；
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问：社保住院报销有哪些注意事项？
1.参保人员住院时，需持医保卡办理相关住院手续。
2.结算程序：参保人员出院或阶段治疗结束时，基本医疗保险统
筹基金和大额医疗互助资金应支付的医疗费用，由医院向社保中心申 报审核、结算，无须与参保人员结算。个人只需与医院结算个人自费
和自付的费用。
3.结算期：参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结 算期，超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住 院。每个结算期都需要扣除一个免赔额(年度首次为1300元，二次及 以上为650元/次)。
中“社会保障卡服务平台”栏目查询。
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目 录
基本医疗保险简介
持卡就医 补（换）卡 说明 查询方式及信息变更 补充医疗报销
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问：2012补充医疗保险保障内容？
项目名称 1、 2、 门急诊补充保险 保险金额 保险公司给付个人 自付部分的报销比例 赔付比例为100%
1万元
住院补充保险
赔付比例为100%
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问：持卡就医门（急）诊诊疗费怎么报销？
持社保卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比 例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由 参保人员现金交纳。
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目 录
基本医疗保险简介
持卡就医 补（换）卡 说明 查询方式及信息变更 补充医疗报销
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问：丢失社保卡怎么办？
社保卡丢失后要先进行预挂失。预挂失有三种方式： 1、可拨打社保卡服务热线96102（24小时服务）进行电话预
(2)在自助终端机上自助修改；
(3)或拨打社保卡服务热线自助语音服务进行修改。 如果查询密码遗忘， 到卡服务网点办理密码重置。
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问：怎样了解社会保障卡就医相关政策？
拨打人力资源和社会保障咨询电话12333（只收市话费） 查询社会保障卡信息可拨打服务热线96102（只收市话费）
Байду номын сангаас
以及登陆北京人力资源和社会保障网http://www.bjld.gov.cn/
注：一个自然年度内，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元，住
院统筹基金最高支付限额为10万元。
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北京市基本医疗保险（住院）
人员类别
大额互助资金支付范围 内金额 在职职工
大额支付
85%
个人自付
15%
退休人员
90%
10%
注：一个自然年度内，员工发生的住院费用先由统筹基金支付，当其支付至限额10 万元时，由住院大额互助资金进行支付，住院大额互助资金最高支付限额为20万元。
医院、协和医院、 人民医院、北大第三医院 、积水潭医院、广安门医院、 朝阳医院、中日友好医院、 首钢医院、北京中医医院 、天坛医院、世纪 坛医院、 健宫医院、房山区良乡医院、 石景山医院、大兴区人民医院
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问：哪些医疗费用社保不予报销？
1.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
2.在非定点零售药店购药的； 3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的
参保人员在定点医疗机构就医结算时，只需支付个人应负 担的医疗费用；
解决了原来手工报销周期长和占压个人资金的问题。
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问：持社保卡如何看病？
持卡看病流程图：
到医院就医
携带： 社保卡 病历手册
挂号
出示： 社保卡
就诊
出示： 社保卡 病历手册
交费
出示： 社保卡 收费单据
定点医疗机构采集信息并上传费用明细，结算费用时，全额
收取现金，出具相关单据，参保人员持新的社保卡按原流程
进行医疗费用申报。
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目 录
基本医疗保险简介
持卡就医 补（换）卡 说明 查询方式及信息变更 补充医疗报销
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问：到哪能查询社保卡内信息？
到卡服务网点或卡服务网点及二级以上定点医院机构的自助终
4.因本人吸毒，打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；
5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
7.按照国家规定应当由个人自付部分的。
8.未使用社保卡的医疗费用（急诊，社保卡补换及未开通期间除外）。
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目 录
基本医疗保险简介
持卡就医 补（换）卡 说明 查询方式及信息变更 补充医疗报销
2012年补充医疗保险
二〇一二年五月
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目 录
基本医疗保险简介
持卡就医
补（换）卡 说明 查询方式及信息变更 补充医疗报销
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北京市基本医疗保险（门诊）
本市社区以外医疗 机构 医保支付 70% 85% 90% 本市社区 医疗机构 医保支付 90% 90% 90%
参保人员类别 在职职工 退休 人员 70周岁以下 70周岁以上
起付 标准 1800元 1300元 1300元
注：一个自然年度内，门诊社保最高支付限额为2万元人民币。本市社区医疗
机构是指定点的社区医院，本市社区以外的医疗机构是指其它的指定医院。
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问：社保门，急诊报销有哪些注意事项？
1.参保人员持医保卡到自己的定点医院就医，医疗费用实时结算。 2.参保人员可在就诊的定点医疗机构取药，也可持就诊医院加盖北
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京市基本医疗保险处方外购专用单的处方到基本医疗保险定点零售药店
购药。但外购药费用不能实时结算，只能到医保手工报销。 （外购药指医生开据处方但本医院没有，同意外购的药品） 3、参保人员因患急症不能到本人定点医疗机构就医时，也可在就近 的非本人定点医疗机构就诊。但须就诊医院开具急诊诊断证明（盖急诊 章），费用发票加盖急诊章。急诊费用不能实时结算，只能到医保手工 报销。 注：异地就诊应按照本地急诊程序就医
发生住院需提供以下单据：
1.住院费用原始发票； 2.住院费用清单（住院费用分割单）； 3.住院费用结算单；住院费用结算单，指住院期间每日 各项费用明细；
4.员工个人填写的医疗费用报销申请单
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问：补充医疗保险报销流程？
齐全的医疗费用单证
报 销 流 程
保险公司按保险合同约定比例 支付医疗保险金
以银行划帐的方式给付理赔款
换卡手续。
15个工作日后，申请换卡人持本人身份证和《领卡证明》到 社保卡服务网点领取新卡。
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问：补（换）卡是否收取费用？
按照有关部门批准的补（换）卡收费标准，只收取制卡工本 费20元/张。
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问：补（换）社保卡期间如何看病？
参保人员在申请补（换）社保卡期间，到定点医疗机构就医
时，出示《新发与补（换）社会保障卡证明》。
挂失；
2、持本人身份证到社保卡服务网点进行书面预挂失； 3、在社保卡自助服务终端机上进行自助预挂失。 预挂失有效时间为10天，超期自动解挂。 正式挂失手续应由本人办理，特殊情况下（如行动不便、高 龄等）可委托他人代办。办理手续后15个工作日后领取新卡 。
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问：什么情况下需要换卡？
因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使 用的，持卡人需持原卡和本人身份证到社保卡服务网点办理
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问：补充医疗保险报销周期及划款？
员工补充医疗报销周期约为15工作日，在您交单后的15个
工作日内，如果您的报销款未到您的账户内或有其它问题
你可以泰康服务人员电话以及人力资源部门进行查询
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两点提示
1.非北京地区就医，最好在二级以上医院，要提供正规的， 带税章的发票。 2.北京地区就医，如果发票与社保分割明细是分开的，那 么请一并交到人力部，二者缺一不可。