第六章 三焦辨证
下焦病
第六章三焦辨证第一节概述一、三焦辨证的源流（一）三焦的概念（少阳病辨证中已论及）1、功能三焦：1）．人体阳气运行的道路：《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。
2）．人体水液运行的道路。
《素问·灵兰秘典论》明确指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。
《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。
古人认为：三焦既是人体传化之腑中的一个，又是其中最大的一个，它囊括了人体各脏腑。
故把三焦做为一个具体脏器和以它来划分人体上中下三个部位，这两个概念又是一致的。
因为上焦、中焦、下焦所属各脏腑，无不包容在三焦“孤之腑”内。
2、部位三焦：1）．划分人体上中下三个部位：《灵枢·营卫生会篇》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。
”上焦是指胃上口以上，胸中的部位。
中焦是指胃腑所在的部位。
下焦是指大肠，膀胱所在的部位，上中下三者合起来统称三焦。
一般说来，上焦包括心（心包）肺；中焦脾胃；下焦肝肾，大小肠、膀胱。
上中下三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。
即：上焦象雾露一样，将水谷精微敷布于周身，以营养人体。
中焦腐熟水谷精微象发酵一样，泡沫浮游。
下焦象水沟一样，使水谷浊气不断排出体外。
总之，三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。
2）．人体传化之腑中的一腑，属六腑之一。
《素问·五脏别论》概括部位和每个部位所属脏腑的生理功能，如果外界邪气侵袭人体，就会导致三焦所属脏腑的功能失常，而发生相应的病变。
（二）三焦辨证的衍生1、张仲景：《金匮要略》有：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”等记载，这是明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。
2、刘完素：将三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期。
三焦病辨证
三焦病辨证三焦病辨证一、三焦症状三焦是上焦、中焦、下焦的总称。
胃腕部为中焦，以上为上焦，以下为下焦。
心肺属上焦；脾胃属中焦；肝肾，大小肠，膀胱属下焦。
六腑中三焦并不单独与一脏相配合、所以三焦是独特之腑。
名曰三焦孤腑。
三焦为营卫气机运行道路，与胆相连。
主要是通调水道，保持水液气化运行通畅。
因此与膀胱有密切关系。
手厥阴心包经与手少阳三焦经相联（相表里）。
三焦又与肾气相通，所以三焦统领肺肾二脏。
《灵枢。
营气篇》说：“气从太阴出。
合手少阳三焦经，上行，注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出胁，注足少阳胆经。
”三焦：上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎。
1、雾：指上焦心肺，散布滋养物质，如雾露一样。
是说上焦主要功能司呼吸、主血脉，两则配合，将饮食精气，敷布全身，温养肌肤，筋骨，通调腠理；2、沤：指中焦脾胃，对食物浸渍、腐熟、吸收。
是指中焦腐熟水谷，并将营养物质化为营血，作用如酿酒一样。
3、渎：指下焦肾，大小肠膀胱，如沟渠，能排泄二便。
是指下焦泌别清浊，水谷糟粕排出，渎：水浊下流之意，如排水渠道，疏通流畅一样；三焦总司气化作用。
二、三焦病理外邪侵少阳，肝胆气火上逆上亢，见口苦，咽干，目眩。
邪犯胆腑，则胆气不得下降，致胃气上逆。
《灵枢》说，“邪在胆，逆在胃。
”故见心烦喜呕，不欲饮食，消化功能失常。
若邪犯少阳，气机不畅，升降不利，见胸胁苦满证。
痛在上焦膈上，多为心肺胸膈简病；痛在中焦脘部，多为脾胃简病；痛在下焦及脐下，多为肝肾大小肠，膀胱间病；1、上焦：主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经。
手太阴肺经的症状是头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，脉不缓不紧而动数。
如果逆传至手厥阴心包络，便出现，舌色绛赤，烦躁口渴，甚则神昏谵语，夜寐不安，舌蹇jian（不利）肢厥等现象。
2、中焦：主要包括足阳明胃经，和足太阴脾经。
阳明主燥，太阴主湿，如果发热，不恶寒，反恶热，日晡益甚，汗出，脉大，面目俱赤，呼吸气粗，大便秘，小便涩，口燥渴，舌苔老黄，甚或黑有芒刺，便是中焦足阳明胃经的症状。
温病辨证（二）三焦辨证
温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。
其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。
《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。
又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。
“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。
另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。
基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。
手太阴肺的病变又有在卫在气之分。
在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。
在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。
热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。
2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。
病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。
病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。
三焦辨证析评
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇上焦温燥化火，病在肝肺胃 《温病条辨•上焦篇》五七： “燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。” 注文： 清窍不利，如耳鸣目赤（肝），龈胀咽痛之
类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也。 加减法：耳鸣者，加羚羊角、苦丁茶； 目赤者，加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草； 咽痛者，加牛蒡子、黄芩。
二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞 窍者死。 在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而 死也。
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇上焦温病，热在胸膈 《温病条辨•上焦篇》十三： “太阴病，得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，
心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中 焦证，栀子豉汤主之。”二、三焦辨证病ຫໍສະໝຸດ 、性质及轻重一、三焦辨证概述
对于三焦辨证的认识，一般认为： 三焦辨证主要适用于温病的辨证论治； 上焦病为温病的初期阶段，病情较轻，病位
涉及心肺，性质属实属热； 中焦病为温病中期或极期阶段，病情较重，
病在脾胃，性质属实； 下焦病是温病的后期阶段，病情危重，病在
肝肾，性质为阴液亏损；
一、三焦辨证概述
吴瑭对此亦有相关论述: 《温病条辨•上焦篇》二： “凡病温者，始于上焦，在手太阴。”
二、三焦辨证病位、性质及轻重
中焦病证亦可见于温病初期，或表现 为轻症、寒证、虚证，病位也不局限 于脾胃
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇温病初期中焦病证
《温病条辨•中焦篇》五三：
“卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞 痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐， 欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名 发痧，又名干霍乱。
情况等种种因素的影响，外感热病的发病 和传变规律，不尽相同。 三焦病证的病位、性质、轻重等，亦表现出 相当的复杂性。
11第六章 三焦辨证
47
【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。 【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵；
2.二辨腑实热结。 【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
48
《温病条辨》中焦篇第17条 “邪闭心包，神昏舌短，内窍不 通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”
第六章 三焦辨证
1
概
• 一、三焦辨证的源流
说
2
(一) 三焦的概念
1．功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：
3
• 上中下三焦的生理功能: • 《灵枢· 营卫生会篇》：“上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎”。 • 三焦主持人体的气化功能，是水谷精 微敷布运化和糟粕排泄的通道。
68
阳明病 气分证 中焦病
69
同一层次
㈣ 阴液亏损，阳明热结
【临床表现】 • 身热； • 腹满，便秘； • 口干唇裂； • 舌苔焦燥，脉沉而细。
70
【病因病机】阴液亏损，阳明热结
【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。
【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤 。
71
不大便属 阴素虚或前医误伤津液 ——半虚半实之证
伴见
湿蒙心包 神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。
伴见
灼热,舌謇肢厥,舌质 红绛、或纯绛鲜泽。
身热朝轻暮重, 舌苔垢腻,脉濡滑。
54
★辨析注意要点：
•
• •
探求证候成因 ；
鉴别类证 ； 审识兼证、变证；
•
观察动态变化等。
55
温病学三焦辩证课件
下焦病证的治疗原则
温补肾阳
利水渗湿
针对下焦肾阳虚弱的病证，采用温补 肾阳的药物，如附子、肉桂、淫羊藿 等，以温补肾阳，增强肾脏功能。
针对下焦湿热蕴结的病证，采用利水 渗湿的药物，如茯苓、泽泻、车前子 等，以利尿排湿，缓解水肿等症状。
养血滋阴
对于下焦肝肾阴虚的病证，采用养血 滋阴的药物，如熟地黄、枸杞子、女 贞子等，以滋阴养血，柔肝补肾。
05
案例分析
上焦病证的案例分析
总结词：邪热闭肺
01
输标02入题
详细描述：患者发热，咳嗽，气急，口渴，尿少，舌 红苔黄，脉数。此为邪热闭肺，肺气失宣所致。治宜 清热解毒，宣肺止咳。
03
详细描述：患者高热不退，咳嗽气粗，痰黄稠，口渴 尿少，舌红苔黄腻，脉滑数。此为热毒炽盛，内陷心
包所致。治宜清热解毒，凉血开窍。
调节人体的呼吸功能，保持呼吸通畅。
三焦与脏腑的关系
总结词
三焦与心、肺、脾、肝、肾等脏腑密切相关，相互影响。
详细描述
三焦与心、肺、脾、肝、肾等脏腑之间存在着密切的联系。三焦与心肺关系密切，心肺的功能正常与否直接影响 着三焦的功能；三焦与脾胃关系密切，脾胃的功能状况可以影响三焦的通调水道功能；三焦与肝肾关系密切，肝 肾的功能状况可以影响三焦的元气运行。
湿，通淋止痛。
06
总结与展望
三焦辩证的理论价值与实践意义
理论价值
三焦辩证是中医温病学的重要理 论之一，它有助于理解温病的发 生、发展与传变规律，为临床诊 断和治疗提供理论指导。
实践意义
三焦辩证在临床实践中具有重要 的指导作用，能够帮助医生准确 地判断病情、确定治疗方案和评 估预后。
三焦辩证的未来发展方向
下焦病证的案例分析
三焦辩证
第七节三焦辩证三焦辨证，是外感温热病辨证纲领之一，为清代医家吴鞠通所倡导。
它是根据《内经》关于三焦所属部位的概念，大体将人体躯干所隶属的脏器，划分为上、中、下三个部分。
从咽喉至胸隔属上焦；脘腹属中焦；下腹及二阴属下焦，并在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上，结合温病的传变规律特点而总结出来的。
一、三焦病证的分类三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，标志着温病发展过程的不同阶段。
上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段。
中焦主要包括手、足阳明和足太阴脾经的病理变化。
脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿。
邪入阳明而从燥化，则多呈里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证，其中足阳明胃的病变。
多为极期期阶段。
下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。
（－）上焦病证上焦病证，是指温热病邪，侵袭人体从口鼻而入，自上而下，一开始就出现的肺卫受邪的证候。
温邪犯肺以后，它的传变有两种趋势，一种是“顺传”，指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候；另一种为“逆传”；即从肺经而传入手厥阴心包经，出现“逆传心包”的证候。
【临床表现】微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；邪人心包，则舌蹇肢厥，神昏谚语。
【证候分析】邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故恶风寒。
肺病不能化气，气郁则身热。
肺气不宣，则见咳嗽。
午后属阴，浊阴旺于阴分，故午后身热。
温热这邪在表，故脉浮数。
邪在上焦；故两寸独大。
温邪逆传心包，舌为心窍，故舌蹇；心阳内郁，故肢厥；热迫心伤，神明内乱，故神昏谵语。
（二）中焦病证中焦病证，是指温病自上焦开始，顺传至于中焦，表现出的脾胃证候。
若邪从燥化，或为无形热盛，或为有形热结，表现出阳明失润，燥热伤阴的证候。
若邪从湿化，郁阻脾胃，气机升降不利，则表现出湿温病证。
因此，在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。
1。
胃燥伤阴证：是指病入中焦，邪从燥化，出现阳明燥热的证候。
三焦辨证
湿热积滞内阻肠道，气机不通——腹痛，便溏不爽
舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数——湿热内盛之象
湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，
苔黄腻、黄浊为辨证要点。
（6）湿阻大肠证：
指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，
湿浊之气不得下降而蒙上的证候。
本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传
汗出、口渴、咳喘气促为主要表现
（3）湿热阻肺证：
湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏， 肺气失宣的病机变化。 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳
嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨
证要点。
主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降
• 即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”
① 对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑 划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。 ② 揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证 的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证 反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。” ③ 指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中 焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”
三焦辨证
三焦辨证理论的产生：
•吴鞠通倡导三焦辨证。
•《温病条辨》“历取前贤精妙，考之《内经》，
参以心得” ，仿《伤寒论》六经辨证的体例， 以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、 下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一
横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成
了较为完整的温病辨证体系。
Q:三焦辨证有何意义？
另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而
致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便
色黑等
吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，
三焦辨证(1)
暑温
暑 风 、 暑厥
发病即可见中焦阳明热盛见证。 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
精品课件
10
★. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热 结证。
中下焦同病----阳明热盛，引动肝 风证。
证。
上下焦同病----心营热盛引动肝风
精品课件
11
★. 三焦辨证中顺传、逆传的概念：
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。
精品课件
23
★
㈤ 湿热阻肺
【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸 闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。
【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。
【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。
身热不退，朝轻暮重
神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。
舌苔黄腻
濡数
清化湿热，豁痰开窍。
菖蒲郁金汤
精品课件
27
★ ㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘， 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?
【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。
【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。
【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。
【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。
精品课件
22
★ ㈣ 肺热发疹
【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质 红，脉数等。 【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
精品课件
24
★
㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。
三焦辨证
三焦辨证三焦辨证(转载)发表者：赵东奇553人已访问三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。
喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。
”喻氏在这里讲的是三焦的治法。
上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。
叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势。
”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。
喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。
因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。
当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。
1．三焦的生理概念《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。
（1）三焦是阳气运行的通道，简称就是气道。
“焦”字从火汉字中的“～”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。
一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。
再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。
因为三焦是通行阳气的，阳气是入身的少火，所以用“焦”字命名。
《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。
”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。
“别使”是指被原气所使也就是三焦能够通行原气。
原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到。
匕、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三一橐”，就是指通行上、中、下三焦之气。
“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身一．之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。
(2)三焦是水液运行的通道，简称就是水道《素问灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”“渎”，是水沟。
三焦辨证PPT参考幻灯片
（5）湿蒙心包证：
湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包 络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。 主要症状：
身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间 有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。
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主要病机：
痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙 邪留气分，未入营血——舌质不绛 湿热上泛——舌苔垢腻
比神志昏谵轻 不伴四肢厥冷
湿犯太阴 肺
肺失宣化
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（4）热陷心包证：
心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程 中出现神明失常多责之于心包。
邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭， 心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。 主要症状：
身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。
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病机分析：
热陷包络，逼乱神明——神志异常（神昏谵语，甚 或昏愦不语）； 心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢
咳嗽———————肺气失宣
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（2）肺热壅盛证：
如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺 热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。
主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口 渴，苔黄，脉数等。
该证候类型又称为邪热壅肺证。
8
温邪自肺卫传入气分——身热，无恶寒 里热壅迫，津液外泄——汗出 液为热耗，津为汗伤——口渴 肺气壅塞，闭郁失宣——咳喘气促 里热壅盛——苔黄脉数
舌红绛
营
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热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪 陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。 夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络 就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉 间痰鸣，舌绛苔垢等。 其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心 窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青， 舌质紫晦等。
• 若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难 出，脏腑失养，则可危及生命。
第六章-三焦辨证PPT课件
★其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心 （包）的定位性症状。
-
51
㈠ 手太阴肺病证
肺失宣肃
三大定位主症
咳嗽、气喘、咯痰。
邪袭肺卫
邪热壅肺
微恶寒、苔白、脉浮数。 高热、苔黄、脉数。
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★ 注意要点：
1. 区别病位、病情：
• 邪袭肺卫——偏表，病轻；
-
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• 疑问？
• 为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪， 本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、 厚朴温燥伤津。
• 然原文是可以用大、小承气汤的。
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阳明病 气分证 中焦病
同一层次
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69
㈣ 阴液亏损，阳明热结
【临床表现】 • 身热； • 腹满，便秘； • 口干唇裂； • 舌苔焦燥，脉沉而细。
• ㈡ 阳明热炽
本证临床表现可参考： ★.第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证； ★.第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。
【治疗措施】辛寒清气，达热出表----白虎汤
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• ㈢ 阳明热结
【临床表现】 日晡潮热； 大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛； 或时有神昏谵语； 舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。
湿温
初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。
暑温
暑 风 、 暑厥
发病即可见中焦阳明热盛见证。 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
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12
★三焦病变难以截然分开。 上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。 上下焦同病----心营热盛引动肝风证。
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医疗卫生基本概念系列：三焦辨证
医疗卫生基本概念系列——
三焦辨证
医疗卫生是人类文明之一，
尤其是在抗击非典和新冠疫情中，东方传统医学起了决定性的治疗作用。
本文提供对医疗卫生行业基本概念
“三焦辨证”
的解读，以供大家了解。
三焦辨证
三焦辨证是温热病辨证方法之一。
它是根据《内经》三焦部位划分的概念，结合温热病的转变情况总结出来的。
心肺病变属上焦，脾胃病变属中焦；肝肾病变属下焦。
三焦所属各经的主要症状如下：①上焦：手太阴肺经病有发热恶寒、自汗头痛而咳等症。
手厥阴心包经病有舌质红绛、神昏谵语、或舌蹇肢厥。
②中焦：足阳明胃经病有身热不扬、体痛且重、胸闷呕恶、苔腻、脉缓。
③下焦：足少阴肾经病有身热面赤、手足心热甚于心足背、心烦不寐、唇裂舌燥。
足厥阴肝经病有热深厥深、手足蠕动、甚则抽搐。
三焦病变各有不同证候类型，标志着温病传变的三个不同阶段。
初期病在上焦，极期病在中焦或逆传心包，末期病在下焦。
这种自上而下的转变，虽然和卫气营血辨证纵横的角度不同，但基本精神还是一致的，可以互相参照。
中医诊断之三焦辩证
中医诊断之三焦辩证创立者：三焦辨证是清代著名医家吴鞠通创立的一种诊治温热病的辨证方法。
内容：它将外感温热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证，着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律。
病理阶段：三焦辨证在阐述三焦所属脏腑病理变化及其临床表现的基础上，也反映着温病发展过程中的不同病理阶段，说明了温病初、中、末三个不同阶段。
•上焦病证：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的证，而手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情轻浅；手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。
•中焦病证：主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，而足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证；足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病证。
中焦病证多为温病的中期阶段，病情较重。
•下焦病证：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之证，病情深重。
上焦病证定义：指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所表现的证。
证候表现：发热，微恶风寒，微汗出，头痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌边尖红，脉浮数；或但热不寒，多汗，烦躁口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数；甚则高热，神昏，谵语，舌謇，肢厥，舌质红绛。
证候分析：传变途径：温邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以温病一开始，即出现肺卫受邪的症状。
传变趋向：一为“顺传”，即病邪由上焦顺序传入中焦，而出现中焦足阳明胃经的证；另一种为“逆传”，即从手太阴肺卫逆而传人手厥阴心包经，出现“邪陷心包”的证。
重症：上焦病证有“邪犯肺卫”、“邪热重肺”与“邪陷心包”的不同。
证候：①邪犯肺卫，肺失宣肃，卫气郁遏，故见发热，微恶风寒；②邪热蒸津外泄则汗出；温邪上扰清空则头痛；肺开窍于鼻，邪居肺卫，肺气失宣，故咳嗽，鼻塞，津伤则口渴；③温热之邪在表，则舌边尖红，脉浮数等。
④若邪热已由表入里，故但热不寒；⑤邪热内盛，则汗出，烦渴；⑥邪热入里，热盛肺壅，肺失肃降，气逆于上，故见咳嗽，气喘；⑦肺热内盛则苔黄，脉数。
简说三焦辨证施治
简说三焦辨证施治
一.三焦所属脏腑——
上焦～肺、心；
脾、胃、大肠～中焦跟；
下焦～肝、肾。
二.三焦证治——
2.1上焦：
肺～发热、头痛、口渴、汗出，
嗽或喘、苔薄黄、脉浮数；
桑菊饮合麻杏石甘汤服。
心～高热、神昏、谵语躁动，
舌蹇、舌质红绛、四肢冷，
脉细数；清瘟败毒饮用。
2.2中焦：
脾～身热不扬，体重肢倦，
头晕纳呆，胸脘痞满，
泛呕欲吐，苔白腻现，
脉濡滑；三仁汤痊。
胃～发热、恶热、口渴汗出，
面红目赤，呼吸气粗，
苔黄燥，脉洪大数；
把白虎汤服。
大肠～潮热便结，语声重浊，
腹痛拒按，苔黄燥焦黑，
便干结、尿短涩、脉实数；
服大承气汤加生地乎。
2.3下焦：
肝～低热、肢厥，手足蠕动，
心中谵谵，甚至抽风，
脉细微弱，舌无苔光红；
把大定风珠用。
肾～身热、体倦、口燥、咽干，手足心热，不寐、心烦，
舌红、脉细数，面赤神倦；
黄连阿胶汤随症加减。
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• ★ 三焦辨证的特点： • 病位明确，病机具体，证候典型。
二、病程划分与传变规律
（一）三焦病程阶段
心 上焦
肺
脾 中焦
胃
肾、膀胱 下焦
肝
(二)温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦
上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
注意 ★三焦病变传变规律并非固定不变。
★三焦病变难以截然分开。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结 证。
邪热壅 肺肺失宣 降 大来自实热 传导不畅发热、痰、喘 腹满，便秘
治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法”
－－《温病条辨》
方药
• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣
白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配石 膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在解 表。
麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。
石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热 。
麻黄∶石膏=1∶10或者1∶6 1∶8
㈢ 燥热伤肺
【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或 少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红 赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。
【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵； 2.二辨腑实热结。
【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语 。
舌不绛，舌苔垢腻
濡数
清化湿热，豁痰开窍。 菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送
服至宝丹。
㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】 身热； 喘促不宁，痰涎壅滞； 潮热腹满便秘； 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。
病位
• 肺腑同病 • “腑”－－大肠 • 肺与大肠关系
证候与病机：
证型
热陷心包（营）
湿蒙心包（气）
病因 病理
肺卫之邪不解，逆传心包。
湿热痰浊蒙蔽心包
邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙 。
湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。
热象 身灼热 症
状 神志 神昏谵语或昏愦不语
舌象 脉象 治法
舌謇，舌纯绛鲜泽 细数 清心开窍
方剂 清宫汤送服“三宝”
勇身于热开不始退，，才朝能轻找暮到重成 功的路
舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
• 【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫 宣肺泄热. 【方药】银翘散 桑菊饮
(二)邪热壅肺证
热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。 【治疗措施】清热宣肺平喘。 【方剂】麻杏石甘汤
三、三焦辨证的临床意义 ㈠ 确定病位，阐明病机。
上焦温病 中焦温病 下焦温病
心(心包)、肺 脾、胃
肝、肾、膀胱
㈡ 区分证候，揭示传变：
《温病条辨》：
“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通 于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则 传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝 与肾也。始上焦，终下焦。”
肌肤发疹
陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”
【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。 【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。 【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。 【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。
㈤ 湿热阻肺
【临床表现】 恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗； 胸闷，咳嗽，咽痛； 苔白腻，脉濡缓等。
【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。
【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。
【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。 【方药】清燥救肺汤。
(四)肺热发疹证
肺热
病性、病位
发疹
热已入营
气营同病
【临床表现】 身热； 咳嗽胸闷； 肤肤红疹，疹点红润； 舌质红，脉数等。
肺热
发热、咳喘
波及营分
第六章 三焦辨证
2020年4月23日星期四
概说
• 一、三焦辨证的源流
(一) 三焦的概念
1．功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路：
2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：
• 上中下三焦的生理功能:
• 《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾 ，中焦如沤，下焦如渎”。
中下焦同病----阳明热盛，引动肝风 证。
上下焦同病----心营热盛引动肝风证 。
★三焦辨证中顺传、逆传的概念：
特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。
顺传----上焦手太阴肺 。
中焦足阳明胃
逆传----上焦手太阴肺 包。
上焦手厥阴心
顺特传点：涉温及邪上以脏中传二脏，焦发，病而急骤逆，传病仅情重位笃于凶险上，焦预。后较差。
【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。
【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【辨证思路】1.一辨神志； 2.二辨湿热特点。
【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。
【方药】菖蒲郁金汤 。送服苏合香丸或至宝丹
【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木 通、竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。
• ★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。 【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。 【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。 【方剂】三仁汤 。
㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。
㈦ 湿蒙心包
【临床表现】 身热朝轻暮重； 神志昏蒙，时清时昧； 耳聋目瞑； 舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
• 三焦主持人体的气化功能，是水谷 精微敷布运化和糟粕排泄的通道。
（三）三焦辨证的形成
• 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成 。
• “夫立德、立功、立言，圣贤事也。” • “生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无 医也，学医不精，不若不学医也。”
• 吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之 中，使二者有机地结合起来，形成了系统 的完善的温病辨证纲领。
㈢ 制法立方，指导治疗。
• 治上焦如羽，非轻不举 。 • 治中焦如衡，非平不安 。 • 治下焦如权，非重不沉 。
第一节 上焦病辨证
• 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴 心包的病变。
• 邪在肺，多为疾病的初起阶段。
一、常见的上焦 证
㈠ 邪袭肺卫
【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，