多模式镇痛新理念汇总.

现在更提倡多模式镇痛
现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术” PCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注
静脉小剂量利多卡因持续输注
结合多种药物 NSAIDs，COX-2 inhibitors 其它药物
对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可 乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers
重度疼痛
如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤 口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌证) (3)硬膜外局麻药复合阿片类 或外周神经阻滞或神经丛阻 滞或曲马多或阿片类药物注 射(PCIA)
(1)对乙酰氨基酚和局 麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁 忌证) (3)区域阻滞加弱阿片 类药物或曲马多或必 要时使用小剂量强阿 片类药物静脉注射
(1)对乙酰氨基酚和局麻 药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌 证) (3)外周神经阻滞(单次或 持续注射)或曲马多或阿 片类药物注射(PCIA)
多模式镇痛效果更优
114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬 膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良 反应发生率无显著差异。
多模式联合镇痛组
硬膜外镇痛组
静脉镇痛组
Anesth Analg 2003;96:469–7
围手药物联合镇痛临床获益差别显著
4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰） 的发生率。
多种药物联合镇痛
阿片类药物
镇痛机制互补，具协同作用，增强镇
痛效果； 协同作用
减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应；
NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂
Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.
阿片类药物副作用日益引发关注
百度文库
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器
药物联合镇痛的理论基础
阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应； NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调 以抑制中枢痛觉超敏
NSAIDs
CNS Drug,2007;21(3),185-211
现在更提倡多模式镇痛

目的
减少阿片类药物的用量，减少其副作用

提出
1990年Dahl等医生在结直肠手术中 硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速

此后，多模式镇痛得到发展
Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520. Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.
Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (0–10 cm)
Anesthesiology 2005; 103:1296–1304
临床医师 • 恶心、呕吐 • 呼吸抑制
病人
不良反应
Opioid
Concerns
社会
潜在成瘾性的担忧
Anesthesiology 2004; 101:212–27 www.painfoundation.org
专家共识对多模式镇痛的推荐
轻度疼痛
如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查
中度疼痛
如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科
由组织损伤所致的不愉快情绪感受
术后镇痛的目的
减轻疼痛
帮助快速恢复 尽早出院 改善生活质量 降低死亡率
改善术后临床转归
围手术期镇痛新理念
围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛
围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，
实质是防止外周及中枢敏化的发生
预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以
多模式镇痛新理念
－ NSAIDs与区域性镇痛技术之重要
今日主题
多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全 多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物 多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石
多模式镇痛新理念
多模式镇痛更有效安全
什么是疼痛？
国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的 感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。
围手术期镇痛切实可行
围手术期
术前 术中 术后
有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的 发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理
中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3
多模式镇痛的理论基础
疼痛 NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
调制 传入
背角 脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 外周神经元
求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段
多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药
(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低
术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛
围手术期 术前 术中 术后
为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓 术后痛的发生，即“超前镇痛”。 Anesthesiology 2003; 98:151–5
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55