内镜室质量管理制度

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篇一：内镜室质量管理标准与措施

内镜室质量管理标准与措施

一、标准

1、诊疗操作按照相关消化内镜技术操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

二、措施

1、操作医师必须了解相关病史把握检查的适应症、相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备：如心理、胃肠道等。

2、每天工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。接污袋、口垫等用具应为一次性一人一用。每天监测使用消毒剂的有效浓度每季度进行生物学监测并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病员必须进行此检查应在临床科室做

好充分的现场抢救准备征得病员及家属同意并报有关部

门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务签署检查知情同意书和

相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

篇二：内镜室管理及质量控制

内镜室管理及质量控制

一、内镜室管理

1内镜室的布局应合理，要符合20xx卫生部内镜清洗与消毒规范。2内镜室人员要岗前培训。

3内镜室作业程序。

a操作规程：

1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜）每例按操作规

程操作

2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒

b记录登记：

1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查

2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：

a消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%

b储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查

c消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查

d活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；

e内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500cFu/ml；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ml；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查

3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统

计工作量并上报。

4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记

5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析

6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查

7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查

8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查

9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查

10、科室会议记录：设记录本记录备查

11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查

12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查

c职责及制度：

1、内镜室工作制度

2、内镜室清洗消毒灭菌制度

3、疑难病会诊制度

4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：

5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。

二、质控措施

a质量目标

1、术前准备：

①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率

达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。

②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。

2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上；

3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；

4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。

5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。

b质控措施

c诊断性内镜质控措施

1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单

未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如ekg、b超等）有权重新要求临床医生

重填申请单；

2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检

查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。

3、内镜检查“告知”：签署内镜诊疗知情同意书。

4、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；

5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先

环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征（a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜单发糜烂性病变；d.所有粘膜浸润

性病变；e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑