胸段食管癌靶区定义
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Item
Multicentric lesion Dysplasia
Site
Oral site Gastric site Oral site Gastric site
Maxi(cm)
8.2 7.5 5.0 5.7
Direct invasion Oral site
Gastric site Intramural mets Oral site Gastric site
食管内镜在确定GTV中价值
优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度
局限性： 不能显示食管蠕动情况 食管管腔狭窄时候，内镜无法通过 无法和CT图像进行融合
食管腔内超声在确定GTV中价值
优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度 尤其： T分期较为准确
局限性： 食管管腔较狭窄时，内窥镜无法通过 无法和CT图像进行融合
1.3
1.5 5.2 6.0
Vessel permeation
Oral site
Gastric site
4.3
5.1
Mean(cm) 3.2±2.5 2.8±1.7 1.9±1.5 2.3±1.9 0.55±0.31 0.52±0.38 2.2±1.6 2.8±1.3 2.0±1.7 2.5±1.9
response rate was 85% (CR 24% ;PR 61%)
1-, 2-, and 3-year OS rates were 86.3%, 30.0%, and 18.8%
difference in OS for pts with different failure patterns (P=0.819)
7
IFI组 119 60.4 37.9 28.6
祝淑钗等 中华放射肿瘤学杂志，2014,23 (2): 127-130
早期食管癌根治性放疗 不同照射范围比较
ENI组和IFI组患者局控 生存 失败率的比较
内容 局控率 生存率
总失败率
1 .0 0 .8
1年 ENI IFI
81.1 86.9 22.3 64.5 86.7 43.3
45个研究18415例食管癌术后meta分析
2012年第13 届国 际食管疾病协会 大会Oral交流
X Ding, BS Li, et al. The British Journal of Radiology 2012， 85(1019),1110–9.
跨段食管癌的淋巴结转移规律
2000至2014年, 1501/3587例 跨段患者有其独特的转移规律
6
Wang D, Li B. R&O
013
食管癌根治性放化疗淋巴引 流区预防照射和累及野照射 失败模式研究
随访截止于2013年底，中位随访时间21个月（1.7-93.9）失访12例 随访率95.1%，随访满1、3、5年者分别为244例、175例和88例
全组患者不同照射范围疗后局部控制和长期生存分布情况
0 .8 E NI-ce n s o re d
IF I-ce n s o re d
ENI组
局 控 率
0 .6
χ2=5.470，P=0.019
E NI-ce
IF I-ce n
生 存 率
0 .6
ENI组
0 .4 0 .2
0 .4
0 .2
IFI组
20 40 60 80 100
IFI组
20 40 60 80 100
208例入组 不同闭合扩张状态下的管壁厚度差异很大，各段均 有统计学意义； 各段管壁肌层厚度差异有统计学意义（颈段最厚， 胸下段其次）； 男性厚于女性； 对目前通用的以管壁厚度≥5mm作为异常的标准有 待进一步商榷
巩合义, 李宝生, 黄伟, 等. 中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.
CT在确定GTV中价值
优势： 能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官关系 能比较准确显示纵隔、腹腔和锁骨上淋巴结转移状况
局限性： 不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况 在判断食管癌肿瘤浸润深度上不可靠 无法准确显示GTV的真正长度
成人正常食管壁厚度的CT测量
我院1077例胸段 食管癌术后淋巴结转移规律
W Huang, BS Li，et al. Radiother Oncol 2010,95(2) :229-233.
我院1893例食管癌术后 淋巴结转移排序
Cheng J, Kong L, Huang W, Li B, et al. J Thorac Oncol. 2013;8(3):359-65.
PET/CT在确定GTV中价值
优势： PET/CT对食管癌癌变定性检出的敏感性高 （92%-100%食管癌高代谢；淋巴结检查特异性：98%；敏感性：43%） PET/CT能提供代谢增殖乏氧等生物学信息
局限性： PET/CT扫描条件和SUV值的选择无法做到标准化 SUV值受患者血糖、呼吸等和扫描条件的影响大
CTV的确定
--CTVp/ CTVnd
PTV的确定
CTVp
原发肿瘤的亚临床浸润与壁内转移
食管无浆膜层，早期即可发生向四周的播散或直接侵犯 沿壁内淋巴管网向近远端方向和神经周围均易发生播散 距离:管壁内播散灶常常离原发肿瘤5-6cm (KATO1992)
肿瘤局部浸润
粘膜固有层淋巴跳跃转移
CTVp研究
中国
“I” 形野，包括胸上端食 管旁淋巴结。
美国
巨大的 “I” 形野，几 乎包括全部的食管及 纵隔淋巴结。
全组患者5年生存曲线
局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%
Wang D, Li B. R&O
II+III期和Iva期患者5年生存曲线
局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%
Chi-square=0.180, p=0.671
Dong Y, Guan H, Li B. JTD doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.10
NCCN指南CTVnd推荐做ENI
--具体那一站未指出
选择性淋巴结照射（ENI）的建议
胸上段：101,104,105,106,部分108 胸中段：部分105,106,107,108,部分110,腹部1,2,3,7 胸下段：107,108,110,腹部1,2,3,7 上段跨中段：101,104,105,106,107,108 中段跨上段：105,106,107,108,部分110 中段跨下段：部分105,部分106,107,108,110,腹部 1,2,3,7 下段跨中段：107,108,110,腹部1,2,3,7 全段：101,104,105,106,107,108,110,腹部1,2,3,7
30
Cover 95% CTV in oral and gastric site is 4.5cm/6.0cm in SCH
大体肿瘤近/远端CTV
头侧微转移0-71mm，而尾侧 0-41mm。94% 的病例微转移在 30mm之内
Gao X,et al. Red J 2007
CTVp???
多中心和“跳跃”—原发肿瘤上下外放？ --GTV外放5cm仍发现边缘或野外复发-全食 道？ --RTOG 85-01：照射野包括全食道，但毒 副反应大，特别是放化同时的情况下 --RTOG94-05：上下5cm,侧放2cm 建议：结合多模态影像确定的原发肿瘤基础 上，在纵轴方向扩3cm, 其他方向0.5cm
PET/CT与电子内镜 测量食管肿瘤长度的差异性
L3.5、L2.5、L3.0与食管病变在体长度（Lst）的相关系数较高 亚组分析发现， 原发灶SUVmax﹤15 L2.5与Lst的相关系数最高 (r=0.951)，SUVmax≧15仅L3.0与Lst差异无统计学意义(r=0.753)
孙明萍,李宝生等. 中华核医学与分子影像杂志.
胸段食管鳞癌靶区定义
山东省肿瘤医院 李宝生
日本
中国
美国
C
T
2cm
4cm
3cm
5→4 cm
V
p
2cm 4cm 3cm 5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60Gy; 中国外放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm
C T V nd
日本
1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结 2）或 “I” 形野 3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴 结
0 .0 0
0 .0 0
图1 两组患者局部控制率的曲线
Βιβλιοθήκη Baidu
局控时间（月）
图2 两组患者生存率曲线
生存期（月）
8
照射范围是唯一影响患者总生存的独立预后因素
英国wales大学：回顾性分析
对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析， 评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。
145例 50Gy/25F+3-4周期化疗 GTV：（CT和EUS） CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cm PTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm
CTVnd
食管癌淋巴转移特点
两套淋巴管网，引流复杂，分布广 早期即可发生食管周围淋巴结转移 淋巴结转移率约70%，有一定规律 食管癌的淋巴结跳跃转移较为常见
NISHIMAKI 1999年发现 “早期”的粘膜下食管癌 有24%跳跃转移到颈部或 腹部淋巴结。 2001年HOSCH研究了86 例手术切除的食管癌病人， 检查了1584个淋巴结，发 现跳跃1站或多站淋巴结 转移的概率为34%
中位生存：15月
照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例
野外区域复发： 3例
不做淋巴结预防
结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 需要重点处理GTV复发和远处转移问题。
Button MR et al. red journal.2009,73:818
9
Clinical The No
MRI
iii ii i
T2w MRI
van Rossum PS, et al (2014) Clin Radiol Aug 26
食管原发肿瘤DWI图像
T2w MRI
DWI
转移淋巴结DWI 图像
CT
FDG-PET
T2w MRI
DWI
GTV勾画建议
食管癌GTV？
多模态影像
多学科协作与沟通
GTV的确定
But there was difference in OS among solitary failure patterns (P=0.006)
In-field
and distant failure remained the major failure patters in pts
with locally advanced ESCC treated with IFI
JES纵隔淋巴结的首次CT定义
Line1：气管中点的垂直线， 用来区分左右侧淋巴结 Line2：气管与头臂静脉的交 汇的水平线 Line3：隆突下缘的水平线 Line4：下叶支气管尾端
3年 ENI IFI
60.1 56.8 53.8 43.9 34.3 65.8
1 .0
组别
E NI IF I
5年 ENI IFI
57.5 34.8 63.2 27.2 19.1 78.8
χ2值
8.974 5.470 5.152
P值
0.003 0.019 0.023
E NI IF I
组别
χ2=8.974，P=0.003
组别 全组
ENI组
例 数
局部控制率(%) 1年 3年 5年 χ2值 P值
生存率(%) 1年 76.3 8.638 0.003 76.1 76.5 3年 5年
Χ2值
P值
245 65.4 44.4 39.5 126 70.1 51.6 50.0
36.7 21.3 43.4 25.5 29.5 16.5 2.001 0.157
The
omission of ENI did not sacrifice OS, which suggest the feasibility of
IFI for the locally advanced esophageal squamous cell carcinoma
7/2/2016
10
8501
9405
8501
9405
3y OS 36/130=27.7%
GTV的确定
CTV的确定
PTV的确定
GTV的确定
CTV的确定 PTV的确定
确定GTV的手段
食管钡餐透视 食管内窥镜 腔内超声 CT PET-CT DWI-MRI
食管钡餐在确定GTV中价值
优势： 确定食管癌纵轴方向上的边界和长度 能反映食管黏膜、溃疡、食管瘘以及 食管壁蠕动状况等信息 局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位CT图像融合进行靶区勾画
Multicentric lesion Dysplasia
Site
Oral site Gastric site Oral site Gastric site
Maxi(cm)
8.2 7.5 5.0 5.7
Direct invasion Oral site
Gastric site Intramural mets Oral site Gastric site
食管内镜在确定GTV中价值
优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度
局限性： 不能显示食管蠕动情况 食管管腔狭窄时候，内镜无法通过 无法和CT图像进行融合
食管腔内超声在确定GTV中价值
优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度 尤其： T分期较为准确
局限性： 食管管腔较狭窄时，内窥镜无法通过 无法和CT图像进行融合
1.3
1.5 5.2 6.0
Vessel permeation
Oral site
Gastric site
4.3
5.1
Mean(cm) 3.2±2.5 2.8±1.7 1.9±1.5 2.3±1.9 0.55±0.31 0.52±0.38 2.2±1.6 2.8±1.3 2.0±1.7 2.5±1.9
response rate was 85% (CR 24% ;PR 61%)
1-, 2-, and 3-year OS rates were 86.3%, 30.0%, and 18.8%
difference in OS for pts with different failure patterns (P=0.819)
7
IFI组 119 60.4 37.9 28.6
祝淑钗等 中华放射肿瘤学杂志，2014,23 (2): 127-130
早期食管癌根治性放疗 不同照射范围比较
ENI组和IFI组患者局控 生存 失败率的比较
内容 局控率 生存率
总失败率
1 .0 0 .8
1年 ENI IFI
81.1 86.9 22.3 64.5 86.7 43.3
45个研究18415例食管癌术后meta分析
2012年第13 届国 际食管疾病协会 大会Oral交流
X Ding, BS Li, et al. The British Journal of Radiology 2012， 85(1019),1110–9.
跨段食管癌的淋巴结转移规律
2000至2014年, 1501/3587例 跨段患者有其独特的转移规律
6
Wang D, Li B. R&O
013
食管癌根治性放化疗淋巴引 流区预防照射和累及野照射 失败模式研究
随访截止于2013年底，中位随访时间21个月（1.7-93.9）失访12例 随访率95.1%，随访满1、3、5年者分别为244例、175例和88例
全组患者不同照射范围疗后局部控制和长期生存分布情况
0 .8 E NI-ce n s o re d
IF I-ce n s o re d
ENI组
局 控 率
0 .6
χ2=5.470，P=0.019
E NI-ce
IF I-ce n
生 存 率
0 .6
ENI组
0 .4 0 .2
0 .4
0 .2
IFI组
20 40 60 80 100
IFI组
20 40 60 80 100
208例入组 不同闭合扩张状态下的管壁厚度差异很大，各段均 有统计学意义； 各段管壁肌层厚度差异有统计学意义（颈段最厚， 胸下段其次）； 男性厚于女性； 对目前通用的以管壁厚度≥5mm作为异常的标准有 待进一步商榷
巩合义, 李宝生, 黄伟, 等. 中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.
CT在确定GTV中价值
优势： 能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官关系 能比较准确显示纵隔、腹腔和锁骨上淋巴结转移状况
局限性： 不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况 在判断食管癌肿瘤浸润深度上不可靠 无法准确显示GTV的真正长度
成人正常食管壁厚度的CT测量
我院1077例胸段 食管癌术后淋巴结转移规律
W Huang, BS Li，et al. Radiother Oncol 2010,95(2) :229-233.
我院1893例食管癌术后 淋巴结转移排序
Cheng J, Kong L, Huang W, Li B, et al. J Thorac Oncol. 2013;8(3):359-65.
PET/CT在确定GTV中价值
优势： PET/CT对食管癌癌变定性检出的敏感性高 （92%-100%食管癌高代谢；淋巴结检查特异性：98%；敏感性：43%） PET/CT能提供代谢增殖乏氧等生物学信息
局限性： PET/CT扫描条件和SUV值的选择无法做到标准化 SUV值受患者血糖、呼吸等和扫描条件的影响大
CTV的确定
--CTVp/ CTVnd
PTV的确定
CTVp
原发肿瘤的亚临床浸润与壁内转移
食管无浆膜层，早期即可发生向四周的播散或直接侵犯 沿壁内淋巴管网向近远端方向和神经周围均易发生播散 距离:管壁内播散灶常常离原发肿瘤5-6cm (KATO1992)
肿瘤局部浸润
粘膜固有层淋巴跳跃转移
CTVp研究
中国
“I” 形野，包括胸上端食 管旁淋巴结。
美国
巨大的 “I” 形野，几 乎包括全部的食管及 纵隔淋巴结。
全组患者5年生存曲线
局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%
Wang D, Li B. R&O
II+III期和Iva期患者5年生存曲线
局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%
Chi-square=0.180, p=0.671
Dong Y, Guan H, Li B. JTD doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.10
NCCN指南CTVnd推荐做ENI
--具体那一站未指出
选择性淋巴结照射（ENI）的建议
胸上段：101,104,105,106,部分108 胸中段：部分105,106,107,108,部分110,腹部1,2,3,7 胸下段：107,108,110,腹部1,2,3,7 上段跨中段：101,104,105,106,107,108 中段跨上段：105,106,107,108,部分110 中段跨下段：部分105,部分106,107,108,110,腹部 1,2,3,7 下段跨中段：107,108,110,腹部1,2,3,7 全段：101,104,105,106,107,108,110,腹部1,2,3,7
30
Cover 95% CTV in oral and gastric site is 4.5cm/6.0cm in SCH
大体肿瘤近/远端CTV
头侧微转移0-71mm，而尾侧 0-41mm。94% 的病例微转移在 30mm之内
Gao X,et al. Red J 2007
CTVp???
多中心和“跳跃”—原发肿瘤上下外放？ --GTV外放5cm仍发现边缘或野外复发-全食 道？ --RTOG 85-01：照射野包括全食道，但毒 副反应大，特别是放化同时的情况下 --RTOG94-05：上下5cm,侧放2cm 建议：结合多模态影像确定的原发肿瘤基础 上，在纵轴方向扩3cm, 其他方向0.5cm
PET/CT与电子内镜 测量食管肿瘤长度的差异性
L3.5、L2.5、L3.0与食管病变在体长度（Lst）的相关系数较高 亚组分析发现， 原发灶SUVmax﹤15 L2.5与Lst的相关系数最高 (r=0.951)，SUVmax≧15仅L3.0与Lst差异无统计学意义(r=0.753)
孙明萍,李宝生等. 中华核医学与分子影像杂志.
胸段食管鳞癌靶区定义
山东省肿瘤医院 李宝生
日本
中国
美国
C
T
2cm
4cm
3cm
5→4 cm
V
p
2cm 4cm 3cm 5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60Gy; 中国外放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm
C T V nd
日本
1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结 2）或 “I” 形野 3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴 结
0 .0 0
0 .0 0
图1 两组患者局部控制率的曲线
Βιβλιοθήκη Baidu
局控时间（月）
图2 两组患者生存率曲线
生存期（月）
8
照射范围是唯一影响患者总生存的独立预后因素
英国wales大学：回顾性分析
对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析， 评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。
145例 50Gy/25F+3-4周期化疗 GTV：（CT和EUS） CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cm PTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm
CTVnd
食管癌淋巴转移特点
两套淋巴管网，引流复杂，分布广 早期即可发生食管周围淋巴结转移 淋巴结转移率约70%，有一定规律 食管癌的淋巴结跳跃转移较为常见
NISHIMAKI 1999年发现 “早期”的粘膜下食管癌 有24%跳跃转移到颈部或 腹部淋巴结。 2001年HOSCH研究了86 例手术切除的食管癌病人， 检查了1584个淋巴结，发 现跳跃1站或多站淋巴结 转移的概率为34%
中位生存：15月
照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例
野外区域复发： 3例
不做淋巴结预防
结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 需要重点处理GTV复发和远处转移问题。
Button MR et al. red journal.2009,73:818
9
Clinical The No
MRI
iii ii i
T2w MRI
van Rossum PS, et al (2014) Clin Radiol Aug 26
食管原发肿瘤DWI图像
T2w MRI
DWI
转移淋巴结DWI 图像
CT
FDG-PET
T2w MRI
DWI
GTV勾画建议
食管癌GTV？
多模态影像
多学科协作与沟通
GTV的确定
But there was difference in OS among solitary failure patterns (P=0.006)
In-field
and distant failure remained the major failure patters in pts
with locally advanced ESCC treated with IFI
JES纵隔淋巴结的首次CT定义
Line1：气管中点的垂直线， 用来区分左右侧淋巴结 Line2：气管与头臂静脉的交 汇的水平线 Line3：隆突下缘的水平线 Line4：下叶支气管尾端
3年 ENI IFI
60.1 56.8 53.8 43.9 34.3 65.8
1 .0
组别
E NI IF I
5年 ENI IFI
57.5 34.8 63.2 27.2 19.1 78.8
χ2值
8.974 5.470 5.152
P值
0.003 0.019 0.023
E NI IF I
组别
χ2=8.974，P=0.003
组别 全组
ENI组
例 数
局部控制率(%) 1年 3年 5年 χ2值 P值
生存率(%) 1年 76.3 8.638 0.003 76.1 76.5 3年 5年
Χ2值
P值
245 65.4 44.4 39.5 126 70.1 51.6 50.0
36.7 21.3 43.4 25.5 29.5 16.5 2.001 0.157
The
omission of ENI did not sacrifice OS, which suggest the feasibility of
IFI for the locally advanced esophageal squamous cell carcinoma
7/2/2016
10
8501
9405
8501
9405
3y OS 36/130=27.7%
GTV的确定
CTV的确定
PTV的确定
GTV的确定
CTV的确定 PTV的确定
确定GTV的手段
食管钡餐透视 食管内窥镜 腔内超声 CT PET-CT DWI-MRI
食管钡餐在确定GTV中价值
优势： 确定食管癌纵轴方向上的边界和长度 能反映食管黏膜、溃疡、食管瘘以及 食管壁蠕动状况等信息 局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位CT图像融合进行靶区勾画