医院医疗安全措施

（一）积极参加由卫生部医政司 主办。中国医院协办的《医疗安 全（不良）事件报告系统》自愿、 非处罚性的不良事件报告系统。
（二）医院要积极支持倡导医护 人员主动报告不良事件，有鼓励 医务人员主动报告的制度与机制。
（三）医院有建立良好的医辽安全 文化氛围，提倡非处罚性、不针对 个人方式，鼓励员工积极报告威胁 病人安全的不良事件的具体案例。
目标四 建立临床实验室“危急值” 报告制度
【目的】 建立临床实验室 “危急值”报告制度，是落实 以病人为中心服务理念的体现， 尤其是对危重患者的服务质量。
【主要措施】 （一）临床实验室应 根据所在医院提供服务能力和对象， 针对报告途径、重点对象、报告项目 等制定出适合本单位的“危急值”报 告制度。 （二）“危急值”报告应 有可靠途径且检验人员（最佳设置 “临床检验医师”）能为临床提供咨 询服务。
（六）进一步完善输液配伍的安全管 理，确认药物有无配伍禁忌，控制静 脉输注流速、预防输液反应。
（七）病区应建立药物使用后不良反 应的观察制度和程序，医师、护士知 晓并能执行这些观察制度和程序，且 有文字证明。
（八）药师应为医护人员、患者提供 合理用药及用药不良反应的咨询服务 指导。
目标三
建立与完善在特殊情况下医 务人员之间的有效沟通，做 到正确执行医嘱
【目的】
通过严格执行查对
制度，来提高医务人员对患者身份
识别的准确性，确保所执行的诊疗
活动过程准确无误，保障每一个患
者的安全。
【主要措施】 （一）健全与完
善各科室（部门）患者身份识别制 度。在标本采集、给药或输血等各 类诊疗活动前，必须格执行查对制 度，应至少同时使用两种患者身份 识别方法（禁止仅以房间或床号作 为识别的依据）。 1.临床科室 2.手术室 3.药房
要抓住关键环节，针对患者诊疗过程存 在的安全隐患，采取切实有效的管理 措施，实施持续改进；
要面向医院管理、诊疗服务和行政后 勤等不同岗位，开展广泛深入的患者 安全培训，提高全院服务水平； 要加强卫生宣教，鼓励患者及其家属 积极参与安全行动，形成良好的患者 安全文化氛围。
目标五 严格防止手术患者、手术部 位及术式发生错误
【目的】 安全的手术、拯救生命、 严格防止手术患者、部位及术式错误 的发生，是外科患者安全与医疗质量 必须的重要前提。 【主要措施】 （一）择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该患者的手术前讨论与各项准备 工作已经全部完成。
（二）建立与实施手术前确认制度 与“三步曲”程序，设立确认记录 文件。 第一步：按照制度与规
4.血库 5.临床实验室 6.病理 科 7.医学影像科 8.理疗科及 针灸室 9.供应室 10.特殊 检查室（心电图、脑电图、超 声波、电生理检查等） 11.其 他科室等科室（部门）
（二）实施者应亲自与患者（或家属） 沟通：
在实施任何介入或有创诊疗活 动前，实施者应亲自与患者 （或家属）沟通，作为最后确 认的手段，以确定对正确的患 者实施正确的操作。
【主要措施】
（一）针对患者的疾病诊疗信息， 为患者（家属）提供相关的健康知 识教育，协助患方对诊疗方案的理 解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全 管理，尤其是患者在接受手术（或 有创性操作）前和药物治疗时。
（三）教育患者在就诊时应提供 真实病情、真实信息，并告知其 对诊疗服务质量与安全的重要性。
（二）认真实施有效地跌倒防范制度 与措施。
（三）护理服务有适宜的人力资源保 障，与服务对象的配比合理（开放床 位与出勤护士比1:0.4）.
目标八
防范与减少患者压疮发生
【目的】 通过防范与减少患者压 疮的具体措施落实，防范与减少护 理并发症。
【主要措施】 （一）建立压疮 风险评估与报告制度和程序
胡锦涛总书记在党的十七大 报告中明确指出“为群众提 供安全、有效、方便、价廉 的医疗服务质量”，这充分 说明党中央高度重视和关注 医疗安全与医疗质量，也是 对医疗卫生工作提出的要求。
大家要特别重视医疗质量， 特别注重医疗安全，这是我 们不可替代的责任。
加强医院管理，保证医疗服 务质量与安全，是卫生改革 与发展的重要内容。保障医 疗安全是医院管理工作的重 中之重，医疗安全的核心目 标就是要保障患者安全。
（三）“危急值”报告重点对象是急 诊科、手术室、各类重症监护病房等 部门的急危重症患者。
（四）“危急值”项目可根据医院实 际情况认定，至少应包括有血钙、血 钾、血糖、血气、白细胞计数、血小 板计数、凝血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等。 （五）对属“危
急值”报告的项目实现严格的质量控 制，尤其是分析前质量控制措施，如 应有标本采集、储存、运送、交接、 处理的规定，并认真落实。
落实安全目标 提高医疗 质量 保障患者安全
人民医院 陈康乐
一、 背景
我国卫生部2005年1月发布的《医院管 理评价指南（试行）》把患者安全作 为重要组成成分。并在《关于开展医 院管理年活动方案》中将“提高医疗 质量，保障患者安全，保证和巩固基 础医疗和护理质量，提高医疗服务的 安全性和有效性”作为医院管理年的 工作目标和重点要求之一。
2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相 似或相近的药品具有识别技能。
3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示 信息，规范药品的名称与缩写标准。
（三）病区药柜的注射药、内服药、 与外用药应严格分开放置。
（四）所有处方或用药医嘱在转抄 和执行时都应有严格核对程序，且 有签字证明。
（五）在开具与执行注射剂的医嘱 （或处方）时要注意药物配伍禁忌。
主要措施
（一）手部卫生：贯彻并落实医护人 员手部卫生管理制度和手部卫生实施 规范，配置有效、便捷的手卫生设备 和设施。为执行手部卫生提供必须的 保障与有效的监管措施。
（二）操作：医护人员在任何临床操 作过程中都应严格遵循无菌操作规范， 确保临床操作的安全性。
（三）器材：使用合格的无菌 医疗器械（器具。耗材）。
（二）只有在对危重症患者紧急抢救的特 殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱， 护士应向医生重述，在执行时实施双重检 查（尤其是在超常规用药情况下），事后 应准确记录。
（三）在接获口头或电话通知 的患者“危急值”或其他重要 的检验（包括医技科室其他检 查）结果时，接获者必须规范、 完整的记录检查结果和报告者 的姓名与电话，进行复述确认 后方可提供医师使用
范，术前由手术医师在手术部位作 “标示”，并主动邀请患者参与认 定，避免错误的病人、错误的部位、 实施错误的手术；
第二步：病区与手术室间交接核查： 双方确认手术前准备皆已完成所需必 要的文件资料与物品（如：病历、影 像资料、术中特殊用药等）均已备妥；
第三步：在手术、麻醉开始实施前时 刻，实施“暂停”程序，由手术者、 麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确 认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
（三）完善关键流程的患者识别措施：
即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的 具体措施、交接程序与记录文件。 1.急诊 与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别 患者身份的具体措施、交接程序与记录； 2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有 识别患者身份的具体措施、交接程序与记录； 3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具 体措施、交接程序与记录；
（四）公开本院接待患者投诉的 主管部门、投诉的方式及途径
三、落实/提升医院质量与安全管 理持续改进的力度
近年来，患者安全是一个严肃的全球 公共卫生问题，也是医疗卫生领域广 泛关注的重要问题，引起了WHO和多 国的重视，大家越来越清楚地认识到 增加患者安全的重要性。
统计数字表明，在发达国家，每10名 患者既有1名患者在接受医院治疗时受 到伤害。在发展中国家，患者在医院 受到伤害的可能性高于工业化国家。
【目的】
医务人员之间的有
效沟通，做到正确执行医嘱是医疗
质量的重要保证措施，只有在危重
患者紧急抢救的特殊情况下方可使
用口头或电话的临时医嘱与数据报
告，要用实际行动来确保每一位患
者能够获得最安全的医疗服务的权
利。
【主要措施】
（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的 有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用 口头或电话通知的医嘱或检验数据。
（四）环境：有创操作的坏境 消毒，应当遵循的医院感染控 制的基本要求。
（五）手术后的废弃物：应当 遵循医院感染控制的基本要求。
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防范与减少患者跌倒事件发 生
【目的】
防范与减少患者跌倒事件要有具体 措施，是保障患者在诊疗过程安全、 减少意外损伤的重要举措。
【主要措施】
（一）建立跌倒报告与伤情认定制度 和程序。
（二）认真实施有效的压疮防范制
度与措施
(三) 有压疮诊疗与
护理规范实施措施
目标九
鼓励主动报告医疗安全（不良） 事件
【目的】
积极倡导、鼓励医护人员报告不良 事件，通过学习“错误”，提高对 “错误”的识别能力和“免疫”能 力，通过医院在质量管理与持续改 进活动工作的过程，提升保障者安 全能力。
【主要措施】
自WHO世界患者安全联盟于2005 年10月启动“全球患者安全挑战” 行动以来，截止到2007年末已有 占世界人口82%以上的，数十个国
家均已签署了实施声明。我国卫生 部去年11月27日也代表中国政府承 诺参加：全球患者安全挑战行动。
要进一步强化全员患者安全意 识，牢固树立以病人为中心的 理念；
目标六
严格执行手部卫生，符合医院感染控 制的基本要求
【目的】 清洁的医疗可以拯救生命，但 是，当患者在接受医疗服务过程时获得了 感染之后，患者个人及社会就为此付出了 不应有的负担和代价。医院获得性感染有 时就成为现代医学带来的不幸后果，如新 的疗法、晚期癌症新的疗法、器官移植、 重症监护等都提高了获得性感染的危险性。 要用实际行动来减少医院感染的风险，确 保每一位患者能够获得最清洁、最安全的 医疗服务的权利。
（四）建立使用“腕带”作为识别标 志的制度
1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力 的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为 操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病 人的一种必备的手段。 2.在重症监护病房、 手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕 带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活 动时辨识病人的一种必备的手段。
从多个方面着力构建患者安全 保障体系，目标明确，重点突 出，可操作性强。
在总结实践经验的基础上，结 合当前医院质量管理的实践， 多个方面着力构建患者安全保 障体系，以便于各级各类医疗 机构采取切实有效措施，通过 持续改进，保障患者安全。
二、《2008年患者安全目标》
目标一 严格执行查对制度， 提高医务人员对患者身份识别 的准确性
手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年 有1亿多人处于不同医疗理由，需要手术治 疗。在发达国家，与手术安全有关的问题 占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一 半
WHO还指出：增进患者安全有很重大的积 极效益。研究表明，追加医院、诉讼费用、 在医院里造成的感染、收入损失、残疾和 医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元 至290亿美元的代价。
【主要措施】
（一）诊疗区药柜内的药品存 放、使用、限额、定期检查应 有相关规范；存放毒、剧、麻 醉药应符合法规要求，严格管 理和登记、
（二）有误用风险的药品管理制度/规 范：
1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及 超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂和细胞 毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标 志。
目标二 提高用药安全
【目的】 患者用药安全方面存在的问题， 在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者 安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采 购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等 各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种， 以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目 标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少 不良反应。
（四）医院能够将安全信息与医院 实际情况相结合，从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对 性的持续改进，每年至少有二个典 型案例进行医院层面的医疗安全改 进分析及具体实施方案。
目标十
鼓励患者参与医疗安全
【目的】
医疗安全是医患双方共同的责任， 充分体现患者的权利，与以患者为 中心的服务理念。