01医院功能任务

第一章医院功能任务
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位
和要求。

评审标准评价要点
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责
任部门：各临床科室、医务科），可提供 24 小时急危重症诊疗服务。

（责任部门：医务科、
护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）
1.1.
2.1 【C】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、
主要承担常见技术梯队与处臵能力。

病、多发病、部2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

分疑难病的诊疗3. 预防、保健、康复独立设臵。

工作。

可提供 24 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院
小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。

务。

（★） 5. 医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并：1. 重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2. 且符合重症评估标准的患者≥30%。

3. 医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并：1. 重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2. 且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.1.3 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级
医院标准。

1.1.3.1 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊疗科并获得执业许可登记。

目设臵、人员梯队2. 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行
（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审
组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）
疗技术能力符合（1）一级科室：
省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中
门规定的标准。

医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检
（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

责统计项目完成（2）二级科室或专业组： 1
情况，准备技术病1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分
历。

）泌科等专业科室（专业组）中至少 3 个。

（详见附件 1） 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专
业组）中至少 3 个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并：1. 有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。

（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。

2. 所有科室设臵齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政
部门支持性文件。

【A】符合“B”，并：有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。

二、科学规范的内部管理机制
评审标准评价要点
1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（责任部门：医务科）
1.2.2.1 【C】 1. 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

按照卫生行政部2. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

门规定，落实住院
【B】符合“C”，并：定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范
医师规范化培训
化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

工作。

【A】符合“B”，并：根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师
规范化培训的管理。

1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点
项目。

（责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室。

）
1.2.3.1 【C】 1. 根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，
将推进规范诊疗、结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

临床路径管理和2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

单病种质量控制3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

作为推动医疗质
【B】符合“C”，并：有专门部门和人员对诊疗规
范、临床路径和单
量持续改进的重
病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

点项目。

【A】符合“B”，并：1. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入
临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2 2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术
期预防感染六个病
种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3. 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（责任部门：医务科、医技管理组、药剂科；执行部门：各临床医技科室。

）
1.2.4.1 【C】 1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

提高工作效率，优2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

化医疗服务流程，3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

缩短患者诊疗等
【B】符合“C”，并：1. 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部
候时间和住院天
门协作，落实整改措施。

数。

2. 缩短患者住院等候时间。

3. 门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4. 医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

【A】符合“B”，并：评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间
呈逐年降低趋势。

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用
管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（责任部门：药剂科；
协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）
1.2.5.1 【C】 1. 有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物
按照《国家基本药处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

物临床应用指南》2. 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分
和《国家基本药物析及反馈。

处方集》及医疗机
【B】符合“C”，并：1. 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相
构药品使用管理
应的采购、库存量。

有关规定，规范医
2. 主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整
师处方行为，确保
反馈，满足基本医疗服务需要。

基本药物的优先
【A】符合“B”，并：对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门
合理使用。

诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

三、承担政府指令性任务
评审标准评价要点
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工
作计划，有实施方案，专人负责。

（责任部门：行政管理组；执行部门：医务科。

）3
1.3.1.1 【C】 1. 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实
将对口支援基层施方案。

医疗机构（以下简2. 有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

称基层医院）工作3. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 2～3 个
纳入院长目标责重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

任制与医院年度4. 参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

工作计划，有实施
【B】符合“C”，并：1. 职能部门加强对口支援工作监督管理。

方案，专人负责。

2. 定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并：通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能
力建设取得显著成效。

1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律
法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.3.
2.1 【C】 1. 有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

根据《中华人民共2. 有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

和国传染病防治3. 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取
法》和《突发公共必要的治疗和控制措施。

卫生事件应急条4. 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒
例》等相关法律法和无害化处臵。

规承担传染病的5. 有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导
发现、救治、报告、至相对隔离的分诊点进行初诊。

预防等任务。

6. 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

（责任部门：医务7. 依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

科；执行部门：各8. 按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

临床医技科室）
【B】符合“C”，并：1. 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、
诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

2. 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

【A】符合“B”，并：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理
原因导致传染病播散。

四、应急管理
评审标准评价要点
1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥调度，承担本县
域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

4
1.4.1.1 【C】 1. 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急
遵守国家法律、法预案的内容。

规，严格执行各级2. 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

政府制定的应急3. 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

预案，主要承担本4. 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

县域内突发公共5. 有完备的应急响应机制。

事件的医疗救援
【B】符合“C”，并：1. 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人
和突发公共卫生
员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

事件防控工作。

2. 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

（医务科负责统
【A】符合“B”，并：1. 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三
计）
人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2. 对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

1.4.
2.1 【C】 1. 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

建立健全医院应2. 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

急管理组织和应3. 有主管职能部门负责日常应急管理工作。

急指挥系统，负责4. 主管职能部门负责日常应急管理工作。

医院应急管理工5. 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

作。

6. 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

（责任部门：医务7. 有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

科） 8. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并：1. 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调
机制，有明确的协调部门和协调人。

2. 有信息报告和发布相关制度。

3. 应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方
面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的
支持。

【A】符合“B”，并：1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急指
挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2. 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急
预案，提高快速反应能力。

（责任部门：医务科、行政管理组）
1.4.3.1 【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评
开展灾害易损性估和分类排序，明确应对的重点。

5
分析，明确医院需【B】符合“C”，并：有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的
要应对的主要突影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

发事件及应对策
【A】符合“B”，并：定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调
略。

整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

1.4.3.2 【C】 1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同
编制各类应急预突发公共事件的标准操作程序。

案。

（★） 2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态
（责任部门：医疗下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

管理工作组、后勤3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括
管理工作组）人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并：编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，
各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并：定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完
善。

1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.4.4.1 【C】 1. 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类
开展全员应急培人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，
训和演练，提高各组织考核。

级、各类人员的应2. 各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

急素质和医院的3. 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

整体应急能力。

【B】符合“C”，并：1. 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应
（责任部门：医务
对的主要公共突发事件。

科、行政管理组）
2. 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3. 有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4. 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【A】符合“B”，并：应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。

1.4.4.2 【C】 1. 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

医院有停电事件2. 明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主
的应急对策。

要场所应急用电。

（责任部门：医务3. 配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。

科、行政管理组） 4. 员工都应知晓停电时的对策程序。

5. 供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。

【B】符合“C”，并：1. 对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进
行检查维护和带负荷试验，并有记录。

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2. 对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3. 定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网
络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

【A】符合“B”，并：1. 有停电及应急处理的完整记录，记录时间精
确到分，有处理人员的签名。

2. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
评审标准评价要点
1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制
定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.5.1.1 【C】 1. 医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）
师资、设施符合承人才培养的师资。

担基层医疗机构2. 有保证培训实施的设备设施。

（乡镇卫生院、村
【B】符合“C”，并：被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构
卫生室）人才培养
（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。

要求。

【A】符合“B”，并：1. 可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫
生院、村卫生室）人才培养。

2. 评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数
量呈逐年递增。

1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

1.5.
2.1 【C】 1. 承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

承担医学院校医2. 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

学生的临床教学3. 组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。

和实习任务或承
【B】符合“C”，并：承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记
担本地区全科医
录。

师培养。

【A】符合“B”，并：1. 承担本县域内全科医师培养中心或基地的职
能，有可追溯的记录。

2. 或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。

1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

1.5.3.1 【C】 1. 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实
开展继续医学教施方案，提供培训条件及资金支持。

育工作。

2. 有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

3. 每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。

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【B】符合“C”，并：1. 有完善的继续医学教育学分管理档案。

2. 有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3. 继续医学教育学分完成率90%以上。

4. 评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追
溯的记录。

【A】符合“B”，并：评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育
项目十个以上，有可追溯的记录。

1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供
适当的经费、条件与设施，取得成果。

1.5.4.1 【C】 1. 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开
有制度支持鼓励展的相关调查研究。

医务人员参与， 2. 具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究
根据本区域常见能力。

病、多发病开展的3. 参与各级各类外来科研课题组研究任务。

相关调查研究的， 4. 提供适当的经费、条件与设施。

提供适当的经费、
【B】符合“C”，并：1. 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与
条件与设施，取得
持续改进。

成果。

2. 有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

【A】符合“B”，并：评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调
查研究成果”3 项。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为
必选）
评审标准评价要点
1.6.1 承担县内公立医疗卫生中心的功能和任务。

1.6.1.1 【C】 1. 为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

承担本县域内公2. 开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

立医疗卫生中心3. 承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，
的功能和任务。

加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大
疾病医疗与预防工作。

【B】符合“C”，并：参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急
医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。

【A】符合“B”，并：1. 在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床8
服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。

2. 组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的
日常救治任务和 24 小时连续性院内急救服务。

1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗
卫生服务网络。

1.6.
2.1 【C】 1. 根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡
承担建立与完善镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

以乡镇卫生院、村2. 医院有相关的工作制度与程序予以保障。

卫生室为基础的
【B】符合“C”，并：1. 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生
农村三级医疗卫
室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

生服务网络。

2. 医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实
施，并取得成效。

【A】符合“B”，并：用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证
实获得持续改进的成效。

1.6.3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。

1.6.3.1 【C】 1. 一级科室：
学科专业设臵与（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、
诊疗技术能力在中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、
本县域内同级医检验科、药剂科、输血科/血库。

院中具有优势明（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

显。

2. 二级科室或专业组：
（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内
分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。

（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室
（专业组）中至少 4 个。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

3. 中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推
拿科等专业科室（专业组）中至少 2 个。

4. 有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得（内科、
外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽
查住院病历证实，下同）。

【B】符合“C”，并：1. 有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室
至少 1～2 个。

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2. 有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在 30 分钟内获得（内科、
外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

【A】符合“B”，并：1. 有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。

（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。

2. 有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（所已
经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标
工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作” 任务作为院长目标责任
政府指令的受援制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

的二级医院，应将2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

“达标工作”任务3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

作为院长目标责
【B】符合“C”，并：用当年案例证实在以下二方面能有提升：
任制与医院年度
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任
工作计划，有实施
务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

方案，专人负责。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医
（★）
疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并：1. 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目
标。

2. 数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁
生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等
急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有
明显优势。

10。