疼痛管理的发展现状

疼痛管理的发展现状

研究生:王晓庆导师:段培蓓【关键词】疼痛模式管理组织

疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题，临床实践证明疼痛严重影响患者生活和生存质量。随着人们对生活质量的要求不断提高，疼痛日益受到重视,已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[1]。随着疼痛研究的不断深入，新的镇痛药物和技术应用于临床，但未缓解的疼痛仍然普遍存在。国外疼痛研究先后发生了两大转变:①疼痛的管理理念已经从疼痛控制转为疼痛管理;②疼痛管理的组成人员从以麻醉师为主体逐渐转为以护士为主体，同时有内科医师、麻醉师、心理治疗等医师共同参与[2]。这也预示着今后疼痛的研究方向更多的是疼痛管理体系的建立，护士在疼痛管理中也将发挥越来越重要的作用。以下主要是对疼痛管理的发展现状进行综述。

1 疼痛的概述

1.1 疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,伴有现存的和潜在的组织损伤[3]。

1.2 疼痛的分类[4]疼痛涉及临床各科,可发生于人体的各个部位,其病因错综复杂等,所以疼痛的分类至今尚无统一的标准。目前常用的分类方法有:按病程可将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛;按生理病理可将疼痛分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛;其他的一些分类方法如按疼痛部位,疼痛的程度以及疼痛的性质等进行分类。

2 疼痛控制的现状

理论上几乎95%以上的急性疼痛,80%-85%的癌痛和50%-60%以上的慢性疼痛通过现有的药物治疗可以有效地控制疼痛[5]，这还不包括其他的一些治疗方法，但是事实并非如此。急性疼痛尤其是术后疼痛，尽管高效的镇痛药物和高科技的镇痛技术不断问世并应用于临床,国外文献报道仍有50% ~70%的病人术后疼痛得不到最有效的缓解[6]。有调查结果表明，受慢性疼痛困扰人口的比例在发达国家中占总人口的30%[7]，在美国有1/2以上中至重度慢性疼痛的患者，一直没有得到充分的镇痛措施[8]。赵继军[9]对5000多例门诊患者进行疼痛现状调查。发现40%的患者有疼痛症状,其中50%以上以疼痛为主要症状,虽然相当数量的患者采取了一些镇痛措施,但仍有50%以上的患者承受着疼痛造成的生理和心理困扰,严重影响患者的生活质量。在对268例住院患者的调查中还发现, 80%的患者疼痛知识缺乏, 88%的患者遭

受着疼痛的折磨。

Rawal等[10]认为,要解决这种镇痛效果不良的问题,关键在于建立一个有效的疼痛管理体系,而不仅仅是发展镇痛技术本身。同时，IASP认为,要彻底控制患者的疼痛,除使用高效的镇痛药物和镇痛技术外,还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济合理地减轻病人的疼痛[11]。

3 国内外疼痛管理的发展现状

3.1 疼痛管理的模式在国外疼痛管理没有统一的模式，在美国和我国的香港，主要是以麻醉师为主体的管理模式；在英国，主要是以专业护士为主体的疼痛管理模式；而在瑞典、加拿大等国家则是以护士为主体麻醉师督导的管理模式。但随着疼痛研究发生的转变, 疼痛管理的组成人员从以麻醉师为主体逐渐转为以护士为主体的模式[12]。在国内,疼痛管理才刚刚起步，还没有引起足够的重视。阮祥才等[13]的研究发现采用麻醉师指导的护士定时巡视和值班医师负责处理紧急情况的模式是可行的。张静等[14]的研究发现由护士组建疼痛控制小组对骨科手术后的病人进行系统化的疼痛管理，提高了患者的满意度和提升了服务质量。

3.2 疼痛管理的组织急性疼痛尤其是手术后疼痛的管理,目前国外发展较成熟的组织是急性疼痛服务(APS)。急性疼痛服务是对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织或机构[15]。在国内的很多医院也已经建立，主要应用于手术后的病人并在实践过程中取得了显著的效果。对于慢性疼痛的管理,目前还没有很好的慢性疼痛管理模式。在国外［16］一般医院只设有多学科疼痛门诊和疼痛中心，没有疼痛专门的科室；在我国，2007卫生部发布文件在医院建立疼痛科，主要收治慢性疼痛的病人，并且对病种进行了明确的规定。但由于刚刚起步，疼痛科的管理以及宣传还需要进一步的实践和研究，使之更加完善。

3.2.1 急性疼痛服务（APS）APS作为一种系统化的管理模式而被许多医院采用,但不同医院的APS组织的结构和功能有很大差异[11]。

3.2.1.1 APS的基本原则[17](1)以病人为中心各种措施的实施以缓解病人疼痛和增加舒适度为目的; (2)多学科合作方式疼痛涉及到临床医学、麻醉学、心理学、护理学、药理学等多个学科,多专业合作是解除病人痛苦的关键途径; (3)以知识为基础随着医学科学的发展,医务人员也要不断的更新知识和观念,掌握新技术。

3.2.1.2 APS的主要任务美国AHCPR (全美保健机构评审联合委员会)认为APS的作用有四个方面[18]①术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗;②推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法;③提高病人的舒适度和满意度;④降低术后并发症的发生率。此外,多数医院APS还承担着全院的急性疼痛会诊工作[19]。

3.2.1.3 APS的人员组成APS组织是一个由拥有不同专业技能的医务人员组成的多学科

的组织,其组织成员目前还没有统一的规定。在国外,Nagi等对不同组织的成员结构分析发现,成员一般包括麻醉医师、疼痛专科护士、药剂师、心理治疗师、理疗师、病区医生和病区护士等不同学科专业的人员[20]。通过查阅文献发现,在我国APS的成员组成主要包括麻醉师,疼痛护士,病区医生和病区护士等。

3.2.1.4 APS的工作模式目前比较成熟的工作模式有两种[21],以麻醉医师为基础的APS模式提供一种高技术的镇痛服务,由于麻醉医师紧缺,其主要任务在于解决临床麻醉问题,同时花费较大，因此,在目前医疗条件下以其为主的可行性不强;以护士为基础麻醉师督导APS的模式,这种模式能充分发挥护士在疼痛管理中的作用，因此被认为是目前较好的术后疼痛管理模式[8]。国内的一些研究也表明[15,22,23]以护士为基础麻醉师督导APS的管理模式在临床上值得推广应用。

3.2.1.5 APS的质量评价1990年AHCPR和APS根据该评价模式推荐了8个指标[24]:①病人的舒适度(疼痛强度);②疼痛对机体功能的影响;③病人/家属的满意度;④疼痛评估的记录;

⑤在特殊情况下疼痛措施的适用性和适用范围;⑥治疗疼痛措施的有效性;⑦药物副作用和疼痛并发症的发生率;⑧转运过程中(如病房与麻醉恢复室之间)的疼痛控制质量。大多数情况下都是从八种指标中选择指标作质量评价。通过查阅文献,目前国内研究使用比较多的评价指标主要有疼痛强度、病人满意度、对睡眠的影响、机体机能恢复情况以及住院天数等[15,22,23]。

3.2.2 疼痛门诊和疼痛中心（MPC）在国外，目前国际认证的慢性疼痛机构是多学科疼痛门诊和疼痛中心；治疗模式主要有多学科疼痛门诊、多学科疼痛中心、单科疼痛门诊及症状疼痛门诊等。

3.2.2.1 MPC的人员组成一个好的多学科疼痛治疗组至少应包括[25]：（1）一名或两名精通药理学和干预手术的医生；（2）一名咨询师心理学家或精神学家；（3）一名理疗师或康复专家；（4）掌握有关如何将这些方法应用于特定患者的护理知识的专业护士。

3.2.2.2 MPC的主要服务[25]疼痛中心提供的服务通常包括医疗服务和专业咨询。心理服务包括评估和测试及个人或家庭的心理治疗；理疗是MPC的关键组成部分；社会服务是提供家庭咨询,患者和家属健康教育；职业服务是帮助患者重返工作和其他生产性活动。

3.2.3 我国的慢性疼痛管理随着疼痛门诊及疼痛科的建立，有专家提出对慢性疼痛采取组织化的的医疗模式，效仿卒中单元和卒中中心建立疼痛单元和疼痛中心[7]。我国的一些医院通过建立多学科小组,开展疼痛门诊；同时采用院内会诊制度，充分利用院内资源在慢性疼痛的管理过程中取得了一定的成果[26]。