脊柱微创技术治疗腰椎管狭窄症的新进展

脊柱微创技术治疗腰椎管狭窄症的新进展
李建亮1,关永林2,李晨旭2
(1.甘肃中医学院 中医医疗系，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院 脊柱骨三科，甘肃 兰州 730050)
摘要:腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis，LSS)症指各种原因引起的骨质或纤维组织增生、肥厚导致椎管或神经根管的矢状径变短,刺激或压迫神经根或马尾神经而引发的一系列临床症状。

其主要临床特征为腰腿痛、间歇性跛行和症状重体征轻，以退变性狭窄最为常见，是老年人腰腿痛的常见原因之一。

目前治疗方法较多，就其手术治疗来讲，传统手术治疗对脊柱稳定性的破坏已成现实，但随着现代医学技术水平的逐渐提高，脊柱微创技术诞生并不断发展，这对脊柱外科疾病，特别是腰椎管狭窄症的手术治疗提供了极大的帮助。

为此，现我们对脊柱微创技术治疗LSS的进展加以综述。

关键词:脊柱；微创技术；腰椎；椎管狭窄症；新进展；减压术
中图分类号:R 681.5+3 文献标识码:A
Minimally Invasive Spinal Technology New Advances in Treatment
of Lumbar Spinal Stenosis
LI Jian-Liang 1,GUAN Yong-Lin 2,LI Chen-Xu2
( 1.Chinese Medical Department,Gansu College of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou,Gansu 730000,P.R.China;
2.Gansu Institute of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou,Gansu 730050,P.R.China)
Abstract:Lumbar spinal stenosis (lumbar spinal stenosis,LSS) refers to various causes of osteoporosis, or fibrous tissue hyperplasia, hypertrophy leading spinal canal or neural Canal of the sagittal diameter of short, irritation or compression of nerve root or cauda equina nerve caused by a series of clinical symptoms. The main clinical characteristics for low back pain, intermittent claudication symptoms and signs of light, to degenerative stenosis is the most common, is one of the common causes of low back pain in the elderly. More current treatment methods, surgical treatment, destruction of the traditional surgical treatment on spinal stability has become a reality, but with the increasing skills of modern medicine, minimally invasive spinal technology and the continuing development of the birth, surgical diseases of the spine, especially the surgical treatment of lumbar spinal canal stenosis, with a great deal of help. To this end, the spine is now we review progress of minimally invasive technique in treatment of LSS.
Key words:spine; minimally invasive surgery; lumbar spine; stenosis of thevertebral canal;new developments; decompression
1 开窗减压术
1982年 LIN等首次报道了开窗减压术[1]，此后广泛运用于临床中，其开窗类型多样，主要有椎板间开窗、棘突间开窗、单节段开窗及多节段开窗等，具体需根据患者狭窄节段及程度来选择，开窗减压术能达到达到选择性减压，又最大限度地保留了腰椎后部结构,尤其适用于以黄韧带等软组织因素为主要病变的LSS。

但开窗大小可因人而异,且开窗的操作范围小，有时术中操作较困难，在严重中央椎管狭窄的病例难以充分减压且容易造成神经损伤。

POSTACCHINI等[2]应用多孔开窗术及全椎板切除术治疗67例，两组满意率分别为81%和78%,而前者术后腰痛症状减轻明显优于后者(P<0.05)，术后患者无脊椎滑脱发生，但其手术时间较长，且易发生神经损害并发症。

因此认为,多孔开窗术适用于轻、中度LSS患者或脊椎无滑脱的病例。

张功林[3]等采用MCCULLOCH[4]介绍的显微减压术治疗40例多平面腰椎管狭窄症患者，结果为40例患者术后无神经损伤并发症及伤口感染，并经过平均30个月的随访，同时依据MacNab标准评分测定，优28例，良10例，差2例。

最后，他们认为LSS的手术治疗关键应集中于压迫狭窄引起症状的部位，而对无症状的狭窄部位一般不做防御性减压操作。

因此,临床上，多孔开窗术主要适用于轻、中度LSS患者或脊椎无滑脱的病例。

我们一定要结合患者受压症状及平面有限减压，而不能单纯依靠影像学资料或其他单一方面考虑，必须综合评估。

2 椎管成形术
l981年 KAWAI等首次报道了椎管扩大成形术[5]，之后，椎管成形术在临床上已得到广泛开展 ，目前椎管成形术主要有下列几种 :椎板棘突复合体回植椎管成形术 、单开门椎管扩大成形术、 腰椎板间撑开减压椎管成形术、卷帘式腰椎管扩大成形术、椎板截骨腰椎管扩大成形术等。

它们通过不同方式最大限地度解除了受压的硬脊膜及神经根，而且保留了相应的腰椎后柱结构，维持了腰椎的稳定性。

WEINER 等[6]临床应用棘突截骨椎管成形术，通过保留棘突-棘间韧带-骶棘肌复合体，既达到了充分减压，又有助于术后腰椎的稳定性，而且避免了骶棘肌神经损伤，83%的患者术后近期和远期疗效均满意。

YUCESOY等[7]应用翻转椎板成型术治疗 LSS临床观察可明显增加椎管的截面积和椎管的矢状径。

3 显微镜下减压术
显微镜下减压治疗腰椎管狭窄的主要方法是常规暴露椎板间隙后由显微镜进入行减压术。

其优点是:(1)手术范围增加, 开放手术可以涉及的节段均可使用显微镜操作，它实际上是传统开放手术的延续。

(2)没有手术通道, 不受病变节段的限制。

(3)显微镜下手术, 椎体间隙显露与撑开更容易，可以进行椎间融合器放置。

(4)显微镜下手术看到的是三维立体图像，与肉眼直视操作无异[8-9]。

其缺点是:对术前定位和手术操作的要求较高。

不适宜用于复杂性椎管狭窄症的治疗。

李冰等在显微镜下行腰椎管狭窄减压术36例[10]，术前及术后8个月行ODI评分,前后评分差异有统计学意义,认为显微镜下减压具有良好的效果。

陆晓生等对180例患者随机分成2组[11]，分别行显微镜下减压和传统开放手术治疗,术后随访11个月以上，认为两种手术方式优良率无统计学
通讯作者：关永林，Email：gggyyylll651176@。

收稿日期:2012-10-26
综 述
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差异,疗效满意,但显微镜下创伤小、并发症少、恢复快，是理想的微创手术方法。

4 内窥镜下减压术
1997年Foley和Smith研制出经腰椎后正中入路的椎间盘镜手术(microendoscopic discectomy,MED)[12]系统,最初由Schreiber和Suezawa运用于临床,是内镜和常规椎间盘手术相结合的脊柱显微手术,首先用于腰椎间盘突出症患者,大多数仅局限于椎间盘髓核摘除术。

但随着术式和器械的更新,其适应范围日渐扩大。

其原理是应用摄像系统将手术视野清晰的显示在屏幕上并通过可多角度调节的工作通道进行操作。

MED作为近年来脊柱微创外科较为成熟的技术，其特点是既能解决椎间盘突出、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等问题，使神经根得以充分减压，又能最大限度的保持正常的脊柱生物学结构，减少传统手术后出现的脊柱失稳、椎管内瘢痕粘连等问题，手术优良率高[13]。

术后患者可以早期下床活动，明显减少手术并发症，非常有利于术后康复，因此深受广大患者接受。

在椎间盘镜下减压减少了肌肉的牵拉及剥离,降低了术后腰骶疼痛的发生[14],其显微影像放大可对硬膜囊及神经根彻底的减压松解,又避免了损伤。

GUIOT等[15]报道认为，MED 椎板减压与开放手术减压同样有效，MED椎板减压后的近期疗效和开放手术相同，但术中出血、术后住院时间和麻醉药用量均明显减少，而且创伤小，出血少，无严重并发症，术后恢复快。

文献认为内镜下椎管减压与开放手术有类似的手术效果,且可以保留棘突、棘上及棘间韧带等结构,尤其适用于老年患者[16]。

但内窥镜下微创脊柱手术对手术医师的临床经验、操作技能水平和微创潜质要求是极其严格和严谨的，其操作不当或操作不慎极易发生硬膜囊破裂和脑脊液漏，IKUTA[17]等对47例LSS患者行单侧人路双侧减压，其中4例发生硬脊膜破裂和脑脊液漏，1例改行开放式减压手术 。

5 结语
综上所述,脊柱微创技术治疗LSS的主要目标是最大限度地减少脊柱开放手术的侵袭性、破坏性，彻底解除导致临床神经症状的压迫区域，这已成为医学界的共识。

但因其具有创伤较小、疗效确切、术后并发症较少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点,故特别受广大脊柱临床工作者的青睐及LSS患者的接受。

但对于复杂LSS,微创手术有一定的局限性,可能因减压不彻底而致术后神经功能恢复不理想或术后再狭窄的发生[18]。

在脊柱外科临床工作中，对于退变性多节段腰椎管狭窄症,我们强调结构破坏的有限化,椎管减压有效化,减少盲目性过大创伤手术,具有极其重要的意义[19-20]。

而且在具体实践中，我们必须切实掌握好手术适应证，做好术前评估，并且遵循由浅入深、由易到难的分阶段手术适应证选择原则。

总之，微创技术不是万能的，在临床上，我们必须根据患者的具体病情、身体状况、经济情况、生活方式、预期治疗目标等选择最合适的手术方式来解决患者疾苦。

最后，我们坚信，随着高精尖医学影像、显微内镜器械的不断更新和临床外科技术的进步以及基因工程技术、组织工程技术、纳米材料技术、计算机技术的迅猛发展，将来定会有更加先进的显微化、数字化、人工智能化的微创技术应用于脊柱外科领域。

参 考 文 献
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(杜原刚 编辑 )
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