第七章 护理程序 护理学

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三、护理程序的理论基础
护理程序是在吸纳许多学科理论成果的基础 上构建而成。如一般系统理论、人类基本需要层 次论、压力与适应理论、沟通理论及解决问题论 等。
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一般系统理论是护理程序的基本结构框架
评估 输入 （病人健康状态 、护理人员状况 、医疗设施条件 等）
诊断、计划、实施
护理系统
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第一节 概述
一、护理程序的概念 程序（process）是指一系列朝向某个特定目标 程序（process）是指一系列朝向某个特定目标 的步骤或行动。 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目 标所进行的一系列有目的,有计划的护理步骤或行动, 标所进行的一系列有目的,有计划的护理步骤或行动, 是一种系统地解决问题的方法。 （考点提示： 护理程序的概念。） 护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、 护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、 实施和评价。 （考点提示： 护理程序的步骤。）
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（三）记录资料
记录资料时应注意以下问题： 1．及时、准确、真实、客观、全面、避免错别字。 2．主观资料应记录病人的原话，并加上引号，如“我 ．主观资料应记录病人的原话，并加上引号，如“ 头 痛厉害，从没像这么痛过” 痛厉害，从没像这么痛过”。 3．客观资料应使用医学术语，描述应清晰、简洁、具 体、确切。 4．尽量避免使用无法衡量的词语，如：佳、尚可、增 加、减少、正常、严重等。 （考点提示： 资料的内容、来源、种类、收集资 料的方法。）
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20世纪80年代初期，美籍华人学者李式鸾博士来华 20世纪80年代初期，美籍华人学者李式鸾博士来华 讲学，将以护理程序为中心的责任制护理（Primary 讲学，将以护理程序为中心的责任制护理（Primary Nursing）引入我国。1994年 Nursing）引入我国。1994年，美籍华人学者袁剑云博士来 华讲学，将以护理程序为核心的系统化整体护理 （systematic approach to holistic nursing care）引入我国， care）引入我国， 至此，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系 统化整体护理的“模式病房” 1996年 统化整体护理的“模式病房”。1996年，根据卫生部有关 文件，全国整体护理协作网正式组建。2002年 文件，全国整体护理协作网正式组建。2002年，袁剑云博 士又到我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，进一 步促进了护理程序在我国护理工作中的运用。
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2．核实 对所收集资料中不清楚、有疑问、 不确定的资料进行复查和确认，补充新资料，以 保证所收集资料的真实性和准确性， 3．筛选 将所收集的全部资料进行选择，剔 除对护理对象健康无意义或无关的部分，以便于 将注意力集中到要解决的问题。 4．分析 通过分析资料可发现护理对象的健 康问题，作出护理诊断。常用的分析方法如：与 护理对象健康时状态作比较；与正常值作比较； 注意并预测潜在性问题。
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3．按北美护理诊断协会（NANDA）的护理 按北美护理诊断协会（NANDA）的护理 诊断分类法Ⅱ 诊断分类法Ⅱ分类 在 2000年之前，NANDA将护 2000年之前，NANDA将护 理诊断按照9种人类反应型态（护理诊断分类法Ⅰ 理诊断按照9种人类反应型态（护理诊断分类法Ⅰ） 进行分类，即交换、沟通、关系、赋予价值、选 择、移动、感知、认知、感觉/情感。在2000年 择、移动、感知、认知、感觉/情感。在2000年 NANDA第14次会议上提出并讨论通过了新的护理 NANDA第14次会议上提出并讨论通过了新的护理 诊断分类系统──分类法Ⅱ 诊断分类系统──分类法Ⅱ，以便能更方便、准确 地使用护理诊断，分类法Ⅱ共分为13个领域，每 地使用护理诊断，分类法Ⅱ共分为13个领域，每 个领域下又有相应的二级分类（见资料的分类）， 目前所确认的155项护理诊断就分别归类于13个领 目前所确认的155项护理诊断就分别归类于13个领 域下的各二级分类中。其分类方法见附二。
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评估
评 价
诊断
计划
实施
图7-1 护理程序各步骤关系图
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二、护理程序的发展历史
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• 1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（Hall LH）首先描述了护理 1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（Hall LH）首先描述了护理 是一个程序过程，认为护理工作是“按程序进行的工作” 是一个程序过程，认为护理工作是“按程序进行的工作”。 1961年，奥兰多（Orland IJ）撰写了《护士与病人的关系》一书， 1961年，奥兰多（Orland IJ）撰写了《护士与病人的关系》 第一次使用了“护理程序”一词，并提出了3 第一次使用了“护理程序”一词，并提出了3个步骤：病人的行为、 护士的反应、护理行动的有效计划。 1967年，尤拉（Yura H）和沃斯（Walsh）完成了第一本《护理 1967年，尤拉（Yura H）和沃斯（Walsh）完成了第一本《 程序》 程序》教科书，确定护理程序为四个步骤，即评估、计划、实施和评 价。 1973年，美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州圣路易斯市举 1973年 行第一次全国护理诊断会议，正式将护理诊断纳入护理程序，自此， 护理程序发展为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。 1977年，美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践 1977年 的标准，使护理程序走向合法化。
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二、护理诊断
列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据 收集到的资料确定护理对象健康问题的过程。 （一）护理诊断的概念 北美护理诊断协会（NANDA）在1990年第9 北美护理诊断协会（NANDA）在1990年第9 次会议上提出并通过的定义为： 护理诊断（nursing diagnosis） 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命 过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到 预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是 应由护士负责的。
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护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、 护理实施和护理评价五个基本步骤组成（图7 护理实施和护理评价五个基本步骤组成（图7-3）。 它是一个持续循环的过程，各步骤之间相互关联， 具有交叉运用的特性。
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护理评估
护理诊断
护理计划
护理实施 护 理

护理诊断
1. 2. 3. 4.
护理诊断 护理 护理 施 护理计划
1.实施 1.实施 2.实施 2.实施
1. 2. 护理 断 3. 护理计划
7-3 护理
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一、护理评估
• 护理评估（nursing assessment）是指有目的、 护理评估（nursing assessment）是指有目的、 有计划、系统地、连续地收集、分析和记录护理 对象有关健康资料的过程。此步骤是护理程序的 基础。 评估在与护理对象第一次见面时就已开始， 直到护理对象出院或护理照顾结束时才终止，它 贯穿于护理程序的全过程。 评估阶段包括三方面工作：收集资料、整理 分析资料、记录资料。
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（二）护理诊断的分类 1．按字母顺序排列法分类 从1973年至1986年，由于 1973年至1986年，由于 没有能对护理诊断的分类方案取得一致意见，决定按字母 顺序排列护理诊断。目前，这种分类方法主要用于护理诊 断的索引。 2．按戈登（Gordon M）的11个功能性健康型态分类 按戈登（Gordon M）的11个功能性健康型态分类 此分类法于1982年由Marjory Gordon提出，1993年 此分类法于1982年由Marjory Gordon提出，1993年NANDA 会议通过，共有11个功能型态，其分类方法见附一。按功 会议通过，共有11个功能型态，其分类方法见附一。按功 能性健康型态分类法的优点在于，如果护士按这11个型态 能性健康型态分类法的优点在于，如果护士按这11个型态 进行资料的收集和组织，则较容易找到相应的护理诊断。
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护理概论
(第二版 第二版) 第二版
主 编 陈明瑶
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第七章 护理程序
护理程序(nursing process)是一种科学的确认 护理程序(nursing process)是一种科学的确认 问题和解决问题的工作方法， 问题和解决问题的工作方法 ， 是护士在护理实践 中为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序。 中为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序 。 是护士通过一系列有目的、 有计划 、 是护士通过一系列有目的 、 有计划、 有步骤的行 动 ， 对护理对象的生理、 心理、 社会文化及精神 对护理对象的生理 、 心理 、 等多个层面进行护理服务的过程。 等多个层面进行护理服务的过程 。 护理程序的应 用 ， 体现了护理工作的科学性、 专业性和独立性， 体现了护理工作的科学性 、 专业性和独立性 ， 对推动护理学科的进步和发展起到了积极的作用。 对推动护理学科的进步和发展起到了积极的作用 。
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3．资料的来源 （1）护理对象本人 （2）与护理对象有关的人员 （3）其他健康保健人员 （4）病案记录及各种检查报告 （5）有关文献资料
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4.资料的种类 4.资料的种类 主观资料：多为护理对象的主观感觉。 （1）主观资料：多为护理对象的主观感觉。 是护理对象对其所经历、感觉、担心以及所听到、 看到、想到的有关健康状况的诉说。 （2）客观资料：指通过观察、体格检查或借 客观资料：指通过观察、体格检查或借 助医疗仪器和实验室检查而获得的资料。
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5．收集资料的方法 （1）交谈 （2）观察 （3）护理体检 （4）查阅
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（二）整理分析资料
是指将所收集到的资料进行分类、核实、筛选 和分析的过程 。 1．分类 将资料进行分类的方法较多，目前常 用的有如下几种： （1）按马斯洛（Maslow）的基本需要层次论 ）按马斯洛（Maslow）的基本需要层次论 分类 （2）按戈登（Gordon M）的11个功能性健康 ）按戈登（Gordon M）的11个功能性健康 型态分类 （3）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理 ）按北美护理诊断协会（NANDA）的护理 诊断分类法Ⅱ分类：分为13个领域 诊断分类法Ⅱ分类：分为13个领域