工伤保险待遇变更申报表
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
佛山市工伤保险待遇申报表
佛山市工伤保险待遇申报表
（□工伤□老工伤□离职两年职业病）
佛山市社会保险基金管理局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、此表一式两份（贴伤者一寸近照相片各一张，由单位盖章）。
社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收《佛山市ⅩⅩ区工伤保险待遇核报表》日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。
4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。
5、申报带备资料：
①工伤职工身份证原件及复印件；
②《工伤认定书》或《老工伤人员确认意见书》；
③《劳动能力鉴定书》；
④医院诊断证明书、首诊病历原件和复印件、医疗费用发票、医疗费用明细清单（门诊和住院都要）、出院小结；
⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供死者与被供养亲属关系的户籍证明材料、户口薄复印件、供养关系公证材料、死者的死亡证明及主要生活来源证明材料等；
⑥属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件；
⑦按实际情况应补充的其他资料。
6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书(单位加意见并盖章)及银行存折复印件。
7、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。
工伤保险待遇申报表
单位名称：
单位性质：□企业□机关、事业
姓 名
性 别
社保号
身份证号
参保时间
工伤发生时间
工伤认定时间
伤残鉴定时间
伤残
等级
护理等级
是否交通事故或第三方赔付
□是 □否
是否供养直系亲属
□是 □否
供养人数
一至四级伤残或供养亲属待遇领取方式
□一次性 □按月
医疗起止时间
住院发票
张
门诊发票
张
发票总计
张
本表一式两份
供信息、资料均真实有效。
拨款账户
开户银行
开户名
账号
单位经办人
联系电话
本人签字
单 位 意 见
盖 章
年 月 日
年 月 日
注：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动保障局网站；阳光政务网上办事大厅（服务目录）。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
句容市企业职工工伤保险待遇申报表
一次性医疗补助金
普通病房
床位费
伙食费
手术费
交通费Biblioteka 其他鉴定费合 计合 计
注：此表一式二份。
单位一份，社保机构一份，工伤职工在一个医疗期结束后，应将定点医院病历及有效票据报送市社保机构。
社保机构审核人： 单位制表人：
报送日期： 年 月 日
句容市企业职工工伤保险待遇申报表
单位名称（章）:单位代码： 开户银行：
单据张数： 联系电话： 银行账号：
编号
姓名
性别
出生年月
工伤前
工种
参加工作时间
工伤时间
伤残等级
医疗费用
工伤待遇
种类
单位申报数
保险机构复核数
项 目
单位申报数
保险机构复核数
门（急）诊费
一次性伤残补助金
治疗费
一次性丧葬补助金
检查费
一次性工亡补助金
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
工伤保险待遇申报表
工伤保险待遇申报表工伤保险待遇申报表姓名：_____________工商注册号：_____________单位：_____________单位地址：_____________电话：_____________一、事故基本情况1. 发生时间：_____________2. 发生地点：_____________3. 事故性质：_____________4. 事故经过：_____________二、伤害情况1. 受伤人姓名：_____________2. 性别：_____________3. 年龄：_____________4. 职务：_____________5. 工龄：_____________6. 医学证明号码：_____________7. 伤残鉴定委员会鉴定号：_____________三、伤害性质1. 事故种类：_____________2. 伤害类型：_____________3. 事故部位：_____________4. 事故原因：_____________四、医疗情况1. 住院情况：(1) 住院开始时间：_____________(2) 住院结束时间：_____________(3) 医疗机构：_____________(4) 住院总费用：_____________2. 门诊情况：(1) 就诊时间：_____________(2) 就诊医院：_____________(3) 就诊费用：_____________五、伤残情况1. 公示时间：_____________2. 公示机构：_____________3. 公示结果：_____________六、工伤待遇申请1. 申请人姓名：_____________2. 申请人与受伤人关系：_____________3. 申请人联系电话：_____________七、附件清单1. 受伤人身份证复印件2. 工伤医疗费用发票复印件3. 医疗机构住院治疗证明复印件4. 医疗机构诊断证明书复印件5. 医疗机构病历复印件6. 伤残鉴定委员会鉴定书复印件7. 其他相关证明材料复印件以上是工伤保险待遇申报表的内容，申请人应如实填写相关信息并附上相关证明材料，以便保险机构进行审核和赔付。
工伤保险待遇申请表
□转诊转院申请表（工伤转院应备）
备注
说明：1、申请工伤保险待遇需填写此表，一式一份；
2、经办人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
工伤保险待遇申请表
□公务 □其他人员
编号：
基本信息
参保人姓名
身份证号
性 别
联系电话
社保工作码
工作单位
单位经办人
பைடு நூலகம்联系电话
工 伤 编 号
单位类型
□企业、机关事业单位□建筑施工企业按项目参加工伤
工伤发生时间
就诊医院
诊 断 名 称
治 疗 形 式
□门诊□住院
工伤认定申请受理时间
工伤认定时间
评残等级
护理等级
工 伤 性 质
□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金□其他
票据张数
费用总额
以下由工作人员填写
应备资料
□参保人身份证 （复印件）
□社会保险待遇支付确认书（单位）（转账支付应备，贴经办人身份证复印件并加盖单位公章）
□工伤认定申请受理通知书（原件）
□认定工伤决定书（原件）
□延长申请时限申请表 （原件）
□工伤保险事故申告登记表 （原件）
□职业病诊断鉴定书（原件）
□长期待遇资格审批登记表（原件/伤残应备）
□门诊病历（原件/工伤医疗应备）
□住院病历 （复印原件/工伤医疗应备）
□诊断证明 （原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□住院费用汇总清单（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□报销票据（收据联原件/工伤医疗应备）
工伤保险待遇申请表doc
工伤保险待遇申请表doc
二、需附材料：
(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件一份；
2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；
门诊处方，门诊检查报告单；
转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份；
2、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金1、《解除劳动关系协议书》复印件一份；
2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》
（六）供养亲属抚恤金1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份；
2、《承诺书》一份。
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
工伤保险待遇变更申报表(工申3表)
年 月 日
工申 3 表
单位名称： 工伤(亡)人员姓名 个人属性 封存原因 终止原因 启封原因 姓名 供养亲 属人员 调整信 息 身份证号码 在职□
社会保险登记码： 身份证号码 养老□ 封存日期 终止日期 启封日期 关系 是否孤寡 金额（元） 备注
封存原因 终止原因 启封原因 待遇享受人姓名 开户银行 附件张数 张
封存日期 终止日期 启封日期 身份证号码 待遇享受人实名制银行转 帐帐号 申请日期： 年 月 日
工Hale Waihona Puke 保险待遇变更申报表例：××××年××月×× 日
工申 3 表
工伤(亡)人员或 供养亲属人员 办理变更时工 伤(亡)人员的属 性
办理工伤 (亡)人员变 更时填写
单位名称： 例：xxx 有限公司 工伤(亡)人员姓名 个人属性 封存原因 终止原因 启封原因 供养亲 姓名 属人员 息
调整信 ×× 例：王五 ××××××××××××××××××
×× 例： 母 子
× × ×元 例：500 元
封存原因 终止原因 办 理 工 伤(亡)人 员 供 养 亲 属 变 更时，填 写 供 养 亲 属 信 息 开户银行 附件张数 ×例：3 张 待遇享受人姓名 启封原因
×× 例：羁押
封存日期 终止日期
社会保险登记码：例：×××××××× 身份证号码 ×××××××××××××××××× 养老□ 封存日期 终止日期 ××××年××月×× 日
×× 例：李四
在职√
×× 例：羁押
×× 例：释放
身份证号码
启封日期 关系 是否孤寡 是或否
××××年××月×× 日 金额（元） 备注
办理工伤(亡) 人员供养亲 属人员变更 时填写
上海市《工伤保险待遇申请表》(含样表)
工申1表 工伤保险待遇申请表
上海市社会保险事业管理中心制
《工伤保险待遇申请表》填表说明
1、“参保方式”：按用人单位缴费形式参加工伤保险的单位职工，请选择“按用人单位参保”；按项目形式参加工伤保险的建筑施工企业从业人员，请选择“按项目参保”。
2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。
3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。
4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目名称，现一般为“假牙”。
7、“支付方向”：请对工伤保险待遇支付方向进行勾选。
工伤保险待遇原则上支付给工伤人员本人（或待遇享受人），若用工单位发生垫付的，可选择待遇支付方向为“用工单位”。
8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金的待遇享受人姓名。
9、“供养亲属姓名”：请填写申请因工死亡人员供养亲属抚恤金人员姓名。
10、“申请人签名”：工伤人员本人申请工伤保险待遇的，由工伤人员本人签名；委托他人办理的，由被委托人签名；用人单位办理的，由用人单位经办人员签名。
11、“用人单位盖章”：由《认定工伤决定书》中“用人单位”加盖公章。
21、郑州市社会保险工伤待遇申报表(辅助器具配置更换)
单位或工伤职工 申请 申请人： 年 月 日 用人单位章
工伤协议辅助器 具机构意见 工伤协议辅助器具机构（章）
经办人： 年 月 日
社会保险经办机 构意见 经办人： 社会保险经办机构（章） 温馨提示：
1.工伤职工在初次申请安装辅助器具前，必须取得包含辅助器具配置的劳动能力鉴定结论； 2.工伤职工因使用年限到期需要更换辅助器具的，可直接到工伤协议辅助器具机构办理； 3.工伤职工因伤情变化需要更换辅助器具的，必须经市劳动能力鉴定委员会重新鉴定。
1-5-21
郑州市社会保险工伤待遇申报表 （辅助器具配置/更换）
单位名称 工伤职工姓名 性别 受伤部位 配置辅助器具 编号 配置辅助器具 名称 上次辅助器具 配置时间 单位经办人 辅助器具 使用年限 联系方式 工伤职工 身份证号 工伤发生时间 工伤认定书号 劳动能力鉴定 结论书号 单位编号 本 表 一 式 两 份 ① 社 保 经 办 机 构 留 存 ② 工 伤 协 议 辅 助 器 具 机 构 留 存
复核人： 年 月 日
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。
职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。