方剂学 35讲清胃散(二)、玉女煎、葛根芩连汤、芍药汤(一

主治
热陷阳明，表邪未尽。（热泻，热痢）
身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数。
表证还有一定的寒热，内在又形成胁热下利，比如大便热痢，热泻，那肛门灼热，臭秽，由于是里热，所以里热迫津液外泄可以出汗。里热迫肺，可以气喘。所以这个是表里同病。从《伤寒论》时针对病机，“表证还在，里热已成”，以胁热下利为主，是这样的。
佐 当归 活血止痛
黄连升麻的配伍意义，是方解的重点。黄连擅长于清胃热，清降胃火。燥湿，有助于像牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛这类消肿。升麻升阳散火，使胃中积热能散。化火上炎的火得降，黄连升麻配伍有这个意义。分工合作，相辅相成。但是胃中积热，单用黄连降，加重这种积热，胃热循经上炎，用升麻散，有可能助它的烈焰升腾，助它上炎之势。而两者配伍，又有相制相成。除了分工合作，相辅相成，还有相制相成的作用。黄连的苦降，得升麻之散，可以凉而不郁，不至于闭郁中焦气机。而升麻的散，得黄连的降呢，不至于帮助它的化火上攻，能助它烈焰升腾。
作用
清胃热，滋肾阴
分解
君 石膏 清热泻火，清阳明之热
臣 熟地 滋肾水
佐 知母 增强石膏的清阳明经热的作用。滋阴
麦冬 增加熟地的养阴作用
佐使 牛膝 引热下行，补肝肾，壮腰膝
熟地的用法，历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用。如果说热重，特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了，而这玉女煎没有强调。它局部也可以，如果热像明显了，那你可以改为生地。像《成方便读》它觉得用生地好。但是如果肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱，这一类，用熟地好。热像看它程度问题。
知母、麦冬。知母配石膏，相当于白虎汤的结构。麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，结合起来增加养阴力量。知母有有滋阴作用。
玉女煎体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的。用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见。而且这两者往往相互影响。所以是清热泻火与滋养肾阴同用。
玉女煎 《景岳全书》
二类方。用来和清胃散比较学习。
主证分析
胃热阴虚证，水亏火盛，相因为病。
阳明有余
胃热 头痛，牙痛，牙衄
少阴不足
阴虚 齿松，烦热干渴
舌红苔黄且干
亦治消渴，消谷善饥
玉女煎它强调的病机是少阴不足，阳明有余。所以阳明有余是胃火，胃热。少阴不足是肾水不足，有肾阴不足。所以它名称叫做玉女煎，玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个。金童和玉女。这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里的圣水，就向天下洒，洒是为什么呢？认为是给人民带来幸福了。这个洒出水是为了清热，消除灾祸。从玉女煎这个名称，就反应了有清热降火和滋阴。
邪热循经上炎阻滞血络，可以导致热伤血络而牙宣出血，热壅成毒，也可以导致牙龈溃烂，所以从颊腮红肿疼痛，牙龈溃烂，这反应出热邪涉及血分，也有一定的热毒。所以从治疗方面，一个是循经上炎的，这个火要降，胃中积热，这个郁热要散。所以这个方，药味虽然少，它体现了这种积热要散，循经上炎之火要降，升阳散火，苦寒降火的一种结合。这是这个方组成当中，针对病积的一个特点。
胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，肾水的不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动，同时口渴，口干比较重。齿松，烦热干渴。阴虚的特点。这两方面又是互相影响。临床上这类病人，有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳，加重胃火上炎。少阴不足、阳明有余两方面会互相影响。这类经常发作，病程较久。
历来还有一个清胃散是有石膏的，原书李东垣加减的时候，加石膏，比如说面颊发热重，热像重可以加石膏。到了《医方集解》，《医方集解》把很多药，按照他的想法固定下来，《医方集解》清胃散，就有石膏。原方石膏不是放在里面，只是一个变化运用时候的。
清胃中积热的基本结构
黄连 降上炎之火 相辅相成
升麻 散内郁之热
临床使用，现在偏于胃热型，辨证属于胃热型，热邪伤及写络，各种牙宣出血，牙龈肿胀，牙痛，这主疼痛比较剧烈了。包括牙周炎，也包括像实热证候的口腔溃疡这一类。这个方是经常用的。治牙痛的方中，辨证胃火牙痛，比例占的是比较多的。
加减
胃热盛加石膏大黄。(是历来传统的用法)一般胃热容易引起兼有大便干燥，大便秘结，没有也可以用大黄。起釜底抽薪作用。石膏一般胃热重，特别是局部发热重，口渴引饮这个突出。
所以玉女煎针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从名称就反应出这个。
张景岳，他喜欢用这类的名称，因为他本身遵从的哲学思想，宋明理学。宋明理学是历史发展到宋明时代，以二程为代表，是一种道学与儒学的结合。把包括发展很多年的宗教经揉合起来。“玉女”这涉及到佛教方面的。
头痛，牙痛，牙衄，胃热方面有点像清胃散证，但一般情况下，玉女煎证这种牙痛牙衄，没有清胃散证那么严重。玉女煎证，它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。临床上往往痛是痛了，反应出牙龈，一个牙，两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红，说肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，牙龈逐渐和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛的程度很剧烈，不见得，这类有这种阴伤特点。
黄连得升麻，泻火不凉遏 相反相成
升麻得黄连，散火不升焰
这个组合关系是全方方解中的重点。又是李东垣特别用这个，我们前面在普济消毒饮中，也是遇到芩连升麻的这种关系。他擅长的一种基本配伍结构。
运用
辨证要点
牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。
主要用于胃火牙痛，胃火牙痛，偏重于实证，所以它必然伴有一组胃火牙痛的基本表现，比如这牙痛牵引到头痛，同时口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。这一些是伴见的，作为辨证要点。
升麻入脾胃的，除了升阳散火，散郁热以外，也能帮助黄连清热解毒。还能引经，走阳明经。引经，我总认为在这方里的意义不是太大。黄连本身就能入脾胃的。
清胃散的凉血部分是臣药。丹皮散瘀，是防止寒凉造成这种本身牙宣血了，又加上寒凉容易冰伏，血行不畅，丹皮结合后面的当归，既能止痛，又能够活血。它养血，帮助生地补充阴血不足，活血来说，能够帮助止痛，又能使全方凉而不郁。药味虽少，体现出清胃凉血，特别是轻胃热。凉血这是它主要作用，也兼顾到胃热伤阴。
热陷阳明，热是外邪入里郁而化热，表邪没有尽，产生了热泻，热痢。因为仲景时代下利，“利”和“痢”不分，这个方过去用，是在热泻，热痢都可以。但兼有表证。表邪入里化热，内陷阳明这样产生的。它有整体发热，下利。由内热可以造成胸脘烦热，特别口干作渴，喘而汗出，是反应出内热形成以后，内热伤津液，内热迫肺，热迫津液外泄。同时热邪逼迫津液下泄。就形成邪迫津液，胁热下利。往往伴随有肛门灼热这一热像，下利有一种热气臭秽，这种特点，热证。
清胃散上次我们谈到，李东垣强调它胃中积热，化火循经上攻，从他讨论到几种可能性，一般有三类，他特别强调了过服温补药物，造成胃中积热化火上攻的，从这个症状表现来看，集中在上部，以牙痛牵引头脑，牙痛牵引到头痛，这种牙痛比较剧烈。上部除了牙痛之外，由于阳明胃经它向上环循口唇以后，它入牙龈，上牙龈，同时到头面。因此集中在腮颊、牙龈、头面，有一组症状。而且胃中郁热化火上攻，涉及到血分。所以它表现出来，除了牙痛牵引头脑之外，局部面颊头面可以发热。当然这个程度可以具体不同了。
清胃散中凉血散瘀这类，如丹皮也可以起到这个作用。也可以再加一点活血之品。
使用注意
牙痛常见的是有风火牙痛，胃火牙痛，肾虚牙痛。风寒也可以引动牙痛，清胃散针对的是胃火牙痛。而且胃火牙痛还是以实证为主的。
刚才说清胃散是个一类方。临床辨证，这种牙痛，一个比较剧烈，另一个往往伴随牙宣出血，局部肿胀。
黄芩黄连两个要做臣药，那是清热燥湿，说它厚肠止痢，清热燥湿。厚肠胃，止泻痢。经常说到黄连、黄芩的苦寒燥湿。湿邪，不是通过芳化，淡渗，那就是苦燥了。能够增强脾胃除湿的作用。不管湿热、寒湿，都是泄泻痢疾的一个物质基础了。所以黄连经常说它厚肠胃。从燥湿的角度考虑。黄连又成治痢之最，泄泻、痢疾常用的首选药物。叫它治痢之最，所以在这里和葛根相配止痢。
胃中有热，要有一定的伤阴，会伤阴。所以这个方除了对于这种火热的，升散苦降相结合，也要凉血养阴。
功用
清胃凉血，清胃热是核心。凉血有助于解除血分热毒。
方解
清胃 君 黄连 清胃泻火，燥湿
升麻 清热解毒，疏散郁热，引经
凉血 臣 生地 凉血，养阴
丹皮 凉血，清血分的郁热，养血，活血散瘀
口气热臭，那说明又秽浊，胃热兼挟秽浊，加芳香化湿药。
牙痛如果剧烈，遇冷遇热都痛，这里包括现在一种敏感，涉及到在总体胃热基础上，用这个方，还有像便秘，擅长止牙痛的一些药，像细辛、白芷，可以增加止痛作用。
牙龈溃烂，溃烂有一定脓血，这类还要结合，除了芳香化湿，因为胃腑的特点，还要渗湿。配伍当中可以结合一些排脓的药物。像前面渗湿利水排脓，冬瓜子，苡仁。
至于消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎。它和清胃散证比起来，胃热的热毒不重，胃热循经上炎，这有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重。特别体现在唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出，反映在热毒搏结气血，没有清胃散证突出，也就是说，热毒程度，胃热的程度，相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型，也就是说，虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主的。因为在治法方面，也体现了清胃热为主的。
葛根芩连汤 《伤寒论》 一类方
前面两个清胃降火的方，清胃散是一类方，玉女煎是二类方。《伤寒论》上葛根芩连汤本来是用在治疗胁热下利，也就是说外邪由太阳进阳明，由表入里的时候化热，化热进入阳明了。如果阳明本身那个胃常有积滞，就形成腑实了。而热郁在气分，阳明涉及胃肠，没有这些明显的积滞，一般邪迫津液下泄，可以形成一种胁热下利这种类型。但是表邪还在。原来是治疗表邪还在，热邪入里化热，造成胁热下利。