2015年口腔诊所设置申请材料

_________ 口腔诊所

设

置

申

请

材

料

年月日

________口腔诊所设置申请

提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议

及协议双方的身份证明复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、

公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

医疗设置机构申请书

设置单位（人）：（章）

年月日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表核准机关：--------县（区）卫生局

医疗机构分类性质申请书

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐

设置医疗机构审核意见表

资信证明

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

设置---------口腔诊所申请书

-------卫生局、--------卫生服务中心：

本人姓名：性别：年龄：岁，身份证号：--------------------- ---年----月毕业于-------，本科，口腔临床医学。------年取得口腔执业医师资格，-----年口腔全科医师中级职称。----年-------年在------口腔科工作。从事口腔专业----年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟在---------路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于--------------楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：

年月日

关于--------同志无固定职业的证明

兹证明-----同志，性别：-----，出生年月：-----年---月----日，是我辖区-------------居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。

特此证明！

------------社区

年月日

-------------口腔诊所设置可

行性研究报告目录

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况；（一）申请单位基本情况；

（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况；

二、医疗技术水平

三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

四、------------口腔诊所主要医疗设备；

五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；

六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；

七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备；

八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理；

九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。

------------口腔诊所可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况

申请单位名称：----------口腔诊所

法人代表：

身份证号码：

口腔诊所现地址：

（一）申请单位基本情况

------------口腔诊所坐落在------------------

------------口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。

（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况

------------口腔诊所法定代表人：---，---，---年--月--日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码：--------------，户口所在地：------------办事处，居住地址：----------------------------------。

简历：