肩难产的紧急处理

谢谢聆听
4500-4750
4750-5000
15%
20%
20%
24%
27%
35%
如何理解危险因素
肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值 体重？——大多数>4500g，并没出现肩难产 50％的肩难产发生在出生体重<4000g 不容忽视——临床估计胎儿体重不可靠 对于巨大儿的敏感性只有60％
肩难产相关问题 新生儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤
旋肩操作图
反向旋肩操作图
娩后肩还是内旋转？
R-Remove(娩后肩）
手进入阴道正确的操作方法
手进入阴道错误的操作方法
娩后肩还是内旋转？
首先确认胎肩在母体内的位置
确定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非婴儿手臂挪到胸部，否 则易导致失败 娩后肩与内旋转相比没有优点，处理上取决于医师的临床判断和 经验 关键是转到斜径或者将胎儿躯干进行180度的旋转可易利于娩出 胎肩 娩后肩？ 能达到同样效果 娩后肩的并发症率较高：肱骨骨折12 %（更是由于本身的病情而 不是操作导致）
肩难产的危险因素
肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿 母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。 骨盆解剖异常。 产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露 阴道器械助产。
肩难产的真实发生率
肩难产/非糖 肩难产/糖尿病 肩难产/糖尿 出生体重（g） 尿病患者/自 患者/产钳、胎 病患者 然分娩 吸助产 2500-4000 1% --4000-4250 5% 8% 12% 4250-4500 10% 12% 17%
不要剪断脐带
头——肩娩出的时间
2014助产年会肩难产处理流程图
肩难产处理
一线处理：L屈大腿、P耻骨加压、R
四肢着力 二线处理：E进入阴道旋转、R娩后臂 三线处理：剪断锁骨、耻骨联合切开、 剖腹产（剪断脐带禁忌）
详细记录有利于医疗诉讼
1. 胎头娩出的时间，肩难产被诊断的时间及 方法； 2. 胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及 旋转； 3. 会阴切开术的记录； 4. 所使用的手法的顺序，持续时间和结果； 5. 胎儿躯体娩出的时间，肩难产的持续时间； 6. 胎儿娩出后新生儿评分； 7. 参与肩难产处理的人员以及到达的时间。 8.脐带血PH值
案例二：
产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5 临产 LOA。 于2013-06-29 19:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难， Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少， 请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。
龟缩征
肩难产的处理流程
目的

增大骨性骨盆的功能尺寸 减小胎儿的双肩经 改变双肩经与骨性骨盆的相对位置 操作顺序不一定要口诀次序 有效合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的双肩才是成功的关键
每项操作的时间30-60秒
1、H-Call for Help 寻求帮助
2、E-Evaluate 评估
7、R-ຫໍສະໝຸດ Baiduoll the patient——四肢着床（趴床）
趴床四步法
处理肩难产细节
FLOP旋转法--四步记忆
F:贾斯金旋转法来变换产妇体位--四肢 着床位 L:抬腿成助跑式 O:旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上 P:娩出后臂
肩难产的评估

最初的评估等待时间是至关重要的 等待至少一次宫缩，可有效减少肩难产的误诊，防止盲目牵拉 首选手膝位——四肢着床 任何情况下不要腹部加压 等待自然娩肩，所有的阴道分娩，包括阴道助产
肩难产相关问题
有10%的肩难产会发生以下损伤: 肱骨骨折 锁骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤
肩难产相关问题
产后出血(11%) 会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.8%) 软组织损伤 子宫破裂 耻骨联合分离
案例回顾
案例一：
产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周 待产 LOA. 估计胎儿体 重3900g，于2010-05-23 09:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar 评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分 娩后确诊为妊娠期糖尿病。
如何预防肩难产

胎头娩出后等待至少1分钟（1-2次宫缩），让胎肩自行娩出 等待胎头自然复位，胎肩自然完成旋转 不要忽视人为造成的肩难产： 禁止胎头娩出就立即下压拉胎肩 禁止拉胎肩同时加腹压
禁止侧压胎肩——即用力压肩，使胎儿头颈倾斜是最危险的动作

适当放宽剖腹产指征
识别肩难产
助产时常规关注以下情况： 娩头困难：面部和下 颚的分娩有困难 龟缩征：胎头持续固 定在外阴处甚至 回缩 胎儿复位失败，胎肩 下降失败 常规方法不能娩出胎 儿
3、L(Legs)-屈大腿——首选McRobert法
4、P——耻骨上加压

助手于耻骨上加压 手的摆法同心肺复苏，要垂直 向下压 在哪一侧加压？——胎背方向 一开始要持续用力——但可以 间断样 接产者和加压者要同时用力 时间30-60秒



切记不能在腹部加压
5、E-Enter——进入旋肩（旋肩三步曲）
肩难产的紧急处理
Contents
妇产科张孝平
肩难产的定义
几种不同形式的肩难产
胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。 胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。 由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的 肩难产。 当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的 阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后 径被嵌顿在骨盆腔。
1998年的一项报告中：39例严重肩难产病例 中，15个遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时 间是10.6分钟，但是24个没有遭受脑损伤的胎儿， 头-肩的平均分娩时间只有4.3分钟.
肩难产相关问题
产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP） 在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂 的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能 够正常活动。 臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80％）—— Erb’s麻痹，也可由C8-T1损伤（20％）——Klumpke麻 痹，而95％的Erb’s麻痹60％Klumpke麻痹瘫痪病例， 三个月或一年会恢复。 4-15％的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍 在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。
案例二：
产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周 早产 LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病 B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-05 22:19在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重 4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。