护理安全警示教育
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1.掌握压疮的概念、分期、护理措施和压疮新
进展等相关知识。
2.召开会议认真讨论分析，吸取经验教训。
3.重点患者护士长要参与评估并签字。
4.护士长对重点病人要每日跟踪检查督导。 5.护士要学会评估，正确落实压疮护理措施。 6.注意检查陪伴人员的指甲，避免抓伤。
★经验教训
1.对于皮肤脆薄者同时又应用活血化瘀药物的
内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规
及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆 忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果 与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士
，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起
★主要相关用药
4.波立维片75mg，口服，每日一次。
5.肠溶阿司匹林0.1g，口服，每日一次。
★原因分析
1.该患者为皮肤脆薄者。
2.住院后应用大量活血化瘀药物。
3.护士知识不扎实，没有预见性。
4.没有进行正确施护。
5.护士长没有重视特殊患者的督导工作。 6.所有人员没有注意患者陪伴人员的指甲问题
★持续改进措施
病房后见患者坐在床上，自诉：下床后摔倒，感右
侧头部疼痛，护士立即通知医生，测生命体征正常
，查体四肢活动正常，头部皮肤无破损，神志清。 12:10分急查头部CT示：颅内未见明显血肿，颅骨 未见明显骨折，顶部右侧头皮下血肿。
接上页
请外二科主任会诊，建议冰敷、对症处理。 18:00
左右，患者突然出现昏睡，呼之能应，应答不清，
在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护 士的指导下进行。”
• 2.实习生未严格履行查对制度，未查清楚患者的姓名、
诊断、检验项目匆匆送走了标本。
案例2：非计划性拔管
案例介绍：
患者女性，84岁，2012年11月11日，因言语不清伴左侧 肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管 标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁 ，自行将导尿管拔出。 ★事件原因分析： 1.患者突发烦躁，未及时采取措施。
差错事件的发生。
专家意见及点评
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽
检验人员质疑后未发生严重的后果，但重新抽血也给患 者带来了痛苦。主要问题： • 1.暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人
民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业
测血压194/84mmHg，急查CT示：右额、颞、顶部硬
膜下出血。19:30遵医嘱给予5%GS250mL，硝甘10mg
静点。20:00给予甘露醇125mL快速静点，等降低时
对症处理。20:19患者神志转清，测血198/98mmHg
，查体左侧肢体肌力减弱，吐字不清。 21:10转上
级医院进一步治疗。
进行了压疮评估，结果有发生压疮的可能，第
二天科室上报难免压疮申请，经护理质量管理 委员会追踪后确定评估结果相符。住院第3天因
陪人翻身时将患者臀部皮肤抓破，当班护士给
予了局部烤灯措施，结果发现局部出现了大片 红晕，范围约5cm，导致伤口范围增大，经过精 心护理于2月26日痊愈出院。
案例2分析
1.二丁酰环磷腺苷钙40mg，静脉输入，每日一次。 2.参芎葡萄糖注射液100 ml，静脉输入，每日二次。 3.依诺肝素钠0.4ml，皮下注射，每12小时一次。
• • • •
一、2014年护理不良事件汇总分析 二、2014年修改制度、流程 三、2015年护理管理目标 四、2015年护理部工作目标
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
文献报道
给药问题在医院风险管理问题中占首位。给 药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现
的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各
种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现
在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将
液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液
单、输血单认真核对，而造成差错。
2014年护理不良事件汇总分析
老年高危压疮患者，禁止使用能够促进血液循
环的任何器具。
2.在落实护理措施时，必须严格评估该措施是
否适合该患者，要因人施护。 3.注意陪伴人员的清洁卫生等工作。
案例1：实习护士送错标本
患者A女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在
家神志不清，“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出 现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃
★这个事件给我们的警示： （1）类似的病人，要重视患者家人与护士的交接 问题。 （2）对于各种评估阳性的患者，要及时和大夫沟
通，并进行督导。
（3）要反复进行健康教育，注重教育的有效性，
避免麻痹大意思想，这个非常重要。
案例2
患者男性，88岁，2014年2月5日以冠心病和
脑栓塞入院，入院后给予Ⅰ级护理，当班护士
案例1分析
★调查结果汇总
1.科室上报情况属实。 2.家人和我们的共同点：麻痹大意，忽略了家人和护士 的交接班，家人认为就出去一会不会有事的，而我们护 士认为家里有陪伴，病人病情稳定，我就按二级护理进
行巡视就行了。
3.患者评估跌倒/坠床评估3分，为中度风险，医护沟通 欠缺。 4.护理各项措施到位，但是，健康教育的有效性待探讨
1.2014年上报护理不良事件102件。 2.统计显示：隐患事件占75%，未造成后果事件 占26%，造成后果事件占1%（跌倒事件）。
3.不良事件中比较集中的问题依次为：医嘱执行
错误16件，占15.69%；标本采集错误11件，占
10.78%；给药错误10件，占9.8%。
案例1
患者女性，75岁，2014、2、2日11:48分已慢
性阻塞性肺病并感染、心功能3级、高血压、冠心
病入院。既往有高血压和冠心病，因反复咳痰、喘
20余年加重1周，医嘱给予Ⅱ级护理、镇静、降压
扩管等治疗，入院后首次坠床跌倒评估3分，为中 度危险，进行了护理风险告知等教育，家属签字。
Biblioteka Baidu
事件经过
2014年2月6日11:30分左右患者陪人未告知护士
外出买饭，12:00分左右，患者呼叫护士，护士到
进展等相关知识。
2.召开会议认真讨论分析，吸取经验教训。
3.重点患者护士长要参与评估并签字。
4.护士长对重点病人要每日跟踪检查督导。 5.护士要学会评估，正确落实压疮护理措施。 6.注意检查陪伴人员的指甲，避免抓伤。
★经验教训
1.对于皮肤脆薄者同时又应用活血化瘀药物的
内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规
及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休 克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆 忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果 与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士
，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起
★主要相关用药
4.波立维片75mg，口服，每日一次。
5.肠溶阿司匹林0.1g，口服，每日一次。
★原因分析
1.该患者为皮肤脆薄者。
2.住院后应用大量活血化瘀药物。
3.护士知识不扎实，没有预见性。
4.没有进行正确施护。
5.护士长没有重视特殊患者的督导工作。 6.所有人员没有注意患者陪伴人员的指甲问题
★持续改进措施
病房后见患者坐在床上，自诉：下床后摔倒，感右
侧头部疼痛，护士立即通知医生，测生命体征正常
，查体四肢活动正常，头部皮肤无破损，神志清。 12:10分急查头部CT示：颅内未见明显血肿，颅骨 未见明显骨折，顶部右侧头皮下血肿。
接上页
请外二科主任会诊，建议冰敷、对症处理。 18:00
左右，患者突然出现昏睡，呼之能应，应答不清，
在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护 士的指导下进行。”
• 2.实习生未严格履行查对制度，未查清楚患者的姓名、
诊断、检验项目匆匆送走了标本。
案例2：非计划性拔管
案例介绍：
患者女性，84岁，2012年11月11日，因言语不清伴左侧 肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管 标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁 ，自行将导尿管拔出。 ★事件原因分析： 1.患者突发烦躁，未及时采取措施。
差错事件的发生。
专家意见及点评
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽
检验人员质疑后未发生严重的后果，但重新抽血也给患 者带来了痛苦。主要问题： • 1.暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人
民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业
测血压194/84mmHg，急查CT示：右额、颞、顶部硬
膜下出血。19:30遵医嘱给予5%GS250mL，硝甘10mg
静点。20:00给予甘露醇125mL快速静点，等降低时
对症处理。20:19患者神志转清，测血198/98mmHg
，查体左侧肢体肌力减弱，吐字不清。 21:10转上
级医院进一步治疗。
进行了压疮评估，结果有发生压疮的可能，第
二天科室上报难免压疮申请，经护理质量管理 委员会追踪后确定评估结果相符。住院第3天因
陪人翻身时将患者臀部皮肤抓破，当班护士给
予了局部烤灯措施，结果发现局部出现了大片 红晕，范围约5cm，导致伤口范围增大，经过精 心护理于2月26日痊愈出院。
案例2分析
1.二丁酰环磷腺苷钙40mg，静脉输入，每日一次。 2.参芎葡萄糖注射液100 ml，静脉输入，每日二次。 3.依诺肝素钠0.4ml，皮下注射，每12小时一次。
• • • •
一、2014年护理不良事件汇总分析 二、2014年修改制度、流程 三、2015年护理管理目标 四、2015年护理部工作目标
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
文献报道
给药问题在医院风险管理问题中占首位。给 药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现
的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各
种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现
在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将
液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液
单、输血单认真核对，而造成差错。
2014年护理不良事件汇总分析
老年高危压疮患者，禁止使用能够促进血液循
环的任何器具。
2.在落实护理措施时，必须严格评估该措施是
否适合该患者，要因人施护。 3.注意陪伴人员的清洁卫生等工作。
案例1：实习护士送错标本
患者A女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在
家神志不清，“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出 现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃
★这个事件给我们的警示： （1）类似的病人，要重视患者家人与护士的交接 问题。 （2）对于各种评估阳性的患者，要及时和大夫沟
通，并进行督导。
（3）要反复进行健康教育，注重教育的有效性，
避免麻痹大意思想，这个非常重要。
案例2
患者男性，88岁，2014年2月5日以冠心病和
脑栓塞入院，入院后给予Ⅰ级护理，当班护士
案例1分析
★调查结果汇总
1.科室上报情况属实。 2.家人和我们的共同点：麻痹大意，忽略了家人和护士 的交接班，家人认为就出去一会不会有事的，而我们护 士认为家里有陪伴，病人病情稳定，我就按二级护理进
行巡视就行了。
3.患者评估跌倒/坠床评估3分，为中度风险，医护沟通 欠缺。 4.护理各项措施到位，但是，健康教育的有效性待探讨
1.2014年上报护理不良事件102件。 2.统计显示：隐患事件占75%，未造成后果事件 占26%，造成后果事件占1%（跌倒事件）。
3.不良事件中比较集中的问题依次为：医嘱执行
错误16件，占15.69%；标本采集错误11件，占
10.78%；给药错误10件，占9.8%。
案例1
患者女性，75岁，2014、2、2日11:48分已慢
性阻塞性肺病并感染、心功能3级、高血压、冠心
病入院。既往有高血压和冠心病，因反复咳痰、喘
20余年加重1周，医嘱给予Ⅱ级护理、镇静、降压
扩管等治疗，入院后首次坠床跌倒评估3分，为中 度危险，进行了护理风险告知等教育，家属签字。
Biblioteka Baidu
事件经过
2014年2月6日11:30分左右患者陪人未告知护士
外出买饭，12:00分左右，患者呼叫护士，护士到