腹痛

腹
李 海
痛
仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所
腹痛
腹痛(abodominal pain) • 是临床上极其常见的症状，也是促使 病人就诊的重要原因。 • 对腹痛的部位、程度、性质、时间、 部位、 部位 程度、性质、时间、 放射痛、诱发和缓解因素以及 以及伴随症状 放射痛、诱发和缓解因素以及伴随症状 的掌握对诊断及治疗是至关重要的。
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Onset（发作时间）
突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔； 突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔；腹主动脉夹层 渐进性疼痛：消化道、消化实质脏器炎症 渐进性疼痛：消化道、 饥饿痛： 饥饿痛：十二指肠溃疡 餐后痛：胃炎、 餐后痛：胃炎、胆囊炎 与月经有关：子宫内膜异位、 与月经有关：子宫内膜异位、卵泡破裂
Radiation（牵涉痛或放射痛） （牵涉痛或放射痛） 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相 关性，故对病变部位的判断有一定帮助 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 有上腹痛牵涉至 心绞痛牵涉至 牵涉至左上肢内侧 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 早期疼痛在脐周 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（ 移至右下腹麦氏点（McBurney point）。 ）。
Location（疼痛部位, 胃肠道）
Stomach, duodenum Small bowel, proximal half colon Distal half colon
Intensity（疼痛程度）
Ulcer Intestinal Colic Biliary Colic, Pancreatic
疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。 常伴恶心、呕吐、出汗等。
躯体性腹痛
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号， 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经 体神经传至脊神经根 脊神经根。 体神经传至脊神经根。 疼痛特点： 疼痛特点： 定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
• 腹痛伴发热、寒战：炎症存在 腹痛伴发热、寒战： • 腹痛伴黄疸：肝胆胰疾病 腹痛伴黄疸： • 腹痛伴呕吐：胃肠道梗阻 腹痛伴呕吐： • 腹痛伴腹泻：肠道炎症、肿瘤 腹痛伴腹泻：肠道炎症、 • 腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、重症胰腺炎 腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、
诊断辅助检查
• Plain X-rays (flat plate) • Contrast studies - barium (upper and lower GI series) • Ultrasound • CT scanning • Endoscopy • Sigmoidoscopy, colonoscopy
• 检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张， 检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张， 麦氏点有压痛 是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总 是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总 数及中性粒细胞增高， 数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊 断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊 断可以明确。 处理， ～ 日后右下腹部呈持续性 断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性 麦氏点周围压痛、 痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛 明显， 明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增 则可能已成坏疽性阑尾炎 坏疽性阑尾炎。 高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右 下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑 下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑 尾包块。 尾包块。
• 6.肠梗阻 肠梗阻 患者， 可见于各种年龄的 患者，儿童以蛔虫 肠套叠等引起的为多。 症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或 肠粘连引起的多， 肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等 引起。肠梗阻的疼痛多在脐周， 引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发 性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。 性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。
腹痛
腹痛（ 腹痛（abdominal pain) 多数由腹部脏器疾病所引起， 多数由腹部脏器疾病所引起， 但某些腹腔外来疾病及全身性疾病 也可引起腹痛。 也可引起腹痛。 临床上一般可将腹痛按起病缓 病程长短分为急性 慢性腹痛 急性与 腹痛。 急、病程长短分为急性与慢性腹痛。
临床问诊思路
LIQOR AAA
• 引起腹痛的疾病甚多，兹举最常见和较有 引起腹痛的疾病甚多， 代表性者分述如下： 代表性者分述如下： • 1.急性胃肠炎 急性胃肠炎: 急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续 腹痛以上腹部与脐周部为主， 性急痛伴阵发性加剧。 性急痛伴阵发性加剧。 常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。 常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。 发病前可有不洁饮食史不难诊断。 发病前可有不洁饮食史不难诊断。
4.胆囊炎、胆结石 胆囊炎、 胆囊炎 • • • • • 此病好发于中老年妇女。 此病好发于中老年妇女。 右上腹部隐痛、 右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加 剧， 并向右肩部放射。 并向右肩部放射。 Murphy征阳性是急性囊炎的特征 征阳性是急性囊炎的特征 若有黄疸出现说明胆道已有梗阻
• 5.急性胰腺炎 急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作， 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧 常伴恶性呕吐及发热。 痛，常伴恶性呕吐及发热。 上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。 上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。 血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。 血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。
• 8.输尿管结石 输尿管结石 腹痛常突然发生， 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部 呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。 呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部 压痛不明显。 压痛不明显。 疼痛发作扣可见血尿为本病的特征， 疼痛发作扣可见血尿为本病的特征， 作腹部X线摄片 线摄片、 作腹部 线摄片、静脉肾盂造影等可以明 确诊断。 确诊断。
• 7.腹腔脏器破裂 腹腔脏器破裂 因外力导致的脾破裂， 因外力导致的脾破裂， 肝癌结节破裂， 肝癌结节破裂， 宫外孕的自发破裂等。 宫外孕的自发破裂等。
•
发病突然，持续性剧痛涉及全腹， 发病突然，持续性剧痛涉及全腹， 常伴休克。检查时多发现为满腹压痛 满腹压痛， 常伴休克。检查时多发现为满腹压痛， 可有肌紧张，多有反跳痛。 可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹 腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证 腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证 实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如 实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如 在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位 穿刺后穹隆部位， 在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位， 常有阳性结果。实时超声检查、 常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋 白化验、CT检查、妇科检查等可有助于 白化验、 检查、 检查 常见脏器破裂的鉴别诊断。 常见脏器破裂的鉴别诊断。
• 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似 若原有胃、 症状，突然发生中上腹部烈痛、 症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割 并迅速扩展至全腹， 样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压 痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反 腹肌紧张， 板样强直” 跳痛、肠鸣消失， 跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊 肝浊音区缩小或消失则提示为胃、 音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、 十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有 十二指肠穿孔。腹部 线平片证实膈下有 游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可 游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可 以确定。 以确定。
Alleviating factor（缓解因素）
• 胃粘膜脱垂：左侧卧位缓解 胃粘膜脱垂： • 十二指肠壅滞症：胸膝位或侧卧位缓解 十二指肠壅滞症： • 胰腺癌：前倾位或俯卧位减轻 胰腺癌： • 返流性食管炎：直立位减轻 返流性食管炎： • 十二指肠溃疡：进食后缓解 十二指肠溃疡：
Associated symptoms 伴随症状
体征检查时可见肠型、腹部压痛明显， 体征检查时可见肠型、腹部压痛明显， 肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水” 肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。 如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧， 如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧， 腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更 腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛， 发现腹水， 发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为 绞窄性肠梗阻。X线平片检查 线平片检查， 绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠 腔充气，并有多数液平 液平时肠梗阻的诊断 腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断 即可确立。 即可确立。
Quality（疼痛性质）
剧烈的刀割样痛、烧灼样痛： 剧烈的刀割样痛、烧灼样痛：胃肠道穿孔 阵发性、绞痛： 阵发性、绞痛： 严重、持续性上腹痛： 严重、持续性上腹痛： 肠梗阻、胆石症 肠梗阻、 急性胰腺炎
持续、剧烈腹痛伴腹肌板样强直： 持续、剧烈腹痛伴腹肌板样强直：急性腹膜炎 阵发性、钻顶样疼痛： 阵发性、钻顶样疼痛： 胆道蛔虫症
1.腹痛部位 1.腹痛部位 Location 2.腹痛程度 2.腹痛程度 Intensity 3. 腹痛性质 Quality 4.发作时间 4.发作时间 Onset 5.放射痛 5.放射痛 Radiation 6.缓解及加重因素 6.缓解及加重因素 A A 7.伴随症状 Associated symptoms 7.伴随症状
• 9.急性心肌梗塞 急性心肌梗塞 • 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面， 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面， 尤其面积较大者多有上腹部痛。 尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多 在劳累、紧张或饱餐后突然发作， 在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持 续性绞痛， 续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放 常伴恶心，可有休克。 射。常伴恶心，可有休克。体征检查时 上腹部或有轻度压痛、 上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳 心脏听诊多有心律紊乱。 痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电 图检查可以确诊本病。 图检查可以确诊本病。
• 3.急性阑尾炎 急性阑尾炎 中腹持续性隐痛， 中腹持续性隐痛， 数小时后转移至右下腹， 数小时后转移至右下腹， 呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。 呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。 亦有少数患者起病时即感右下腹痛。 亦有少数患者起病时即感右下腹痛。 中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急 性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶心。 性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶心。
• 2.胃、十二指肠溃汤 胃 好发于中青年， 好发于中青年， 腹痛以中上腹部为主， 腹痛以中上腹部为主，大 多为持续性隐痛， 多为持续性隐痛， 空腹时发作，进食或服制酸剂缓解。 空腹时发作，进食或服制酸剂缓解。 体格检查可有中上腹压痛， 体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧 张亦无反跳痛。 张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便怨 血试验阳性。 血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查 可以确立诊断。 可以确立诊断。
Aggravating factor
加重（诱发）因素
• 进食油腻食物后发生 胆囊炎、胆石症 进食油腻食物后发生：胆囊炎 胆囊炎、 • 暴饮暴食、酗酒有关：急性胰腺炎 暴饮暴食、酗酒有关： • 腹部暴力击打：肝、脾破裂 腹部暴力击打： • 随体位改变腹痛加重的疾病： 随体位改变腹痛加重的疾病： 胰腺肿瘤、 胰腺肿瘤、返流性食管炎
牵涉痛发病机制
是指内脏器官或深部组织的疾病 引起的疼痛,可在体表的某一部位也 引起的疼痛, 发生痛感或痛觉过敏区. 发生痛感或痛觉过敏区.是腹部脏器 引起的疼痛，刺激经内脏神经传入， 引起的疼痛，刺激经内脏神经传入， 内脏神经传入 由相应脊髓节段传出而定位于体表
内脏性腹痛
是腹内某一器官受到刺激， 是腹内某一器官受到刺激，信号经 交感神经通路传入脊髓 通路传入脊髓。 交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点
如若腹痛扩展至全腹， 如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休 克症状，检查发现满腹压痛， 克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧 张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、 张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹 侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。 侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。 出血坏死性胰腺炎 此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。 此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。 X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多 X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多 不含气而塌陷。 检查可见胰腺肿大 检查可见胰腺肿大、 不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、 周围脂肪层消失。 周围脂肪层消失。