腹痛的思路

腹痛的思路内科性腹痛内分泌疾病1．甲亢甲亢患者常有腹泻，但无腹痛，一旦出现腹痛、恶心、呕吐。

应高度警惕甲亢危象，有时其腹部体征可酷似急腹症，应注意：①感染、精神创伤等诱因，②高热、大汗、心率极快、颤抖等表现，不难作出甲亢危象的诊断．2．甲减由于肠蠕动减弱及少食，常表现有腹胀，若同时有腹痛、呕吐，应与机械性或麻痹性肠梗阻鉴别．同时伴有的冷漠、怕冷，反应迟钝、心率缓慢等对本病可提供重要的诊断线索．3．甲旁亢本病血钙过高时，肌肉神经应激性减弱，可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐．部分患者可因高血钙刺激胃粘膜而致十二指肠溃疡，也可因钙盐沉积阻塞胰管而伴发急性胰腺炎．本病诊断要点为：①消化道症状、骨骼改变、尿路结石三联征；②血钙增高．4．甲旁减由于血钙浓度降低，神经肌肉应激性增加，引起平滑肌痉挛产生腹痛，有时伴恶心、呕吐、腹泻．本病特点为：①手足、口后麻木，发作性手足抽搐，②面神经叩击和束臂加压试验阳性；②血钙降低、血磷增高．5．慢性肾上腺皮质功能不全据统计23～35％的患者有腹痛，可呈隐痛、绞痛或痉挛性疼痛，有因剧烈腹痛误诊为急腹症而剖腹者．腹痛原因可能与失钠、胃肠浅表溃疡有关．如能注意到患者体重下降．皮肤粘膜色素沉着、血压偏低等，佐以肾上腺皮质功能检查，多可明确诊断。

6．急性肾上腺皮质功能减迟临床表现可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，可误诊为急腹症或肠道感染．肾上腺动—静脉血栓形成引起的本病可突然出现，患侧脐旁肋下约2寸处剧烈狡痛．严重败血症所致者可有高热、头痛、休克等．7．席汉氏综合征上腹痛、呕吐为本病常见症状，尤其是感染应激时，可引起垂体危象，腹痛呕吐有时为本病最早期表现，应予警惕．8．嗜铬细胞瘤本病可因血压突然急剧增高引起高血压危象，导致腹痛．儿茶酚胶可使肠蠕动及张力减弱，也可引起腹痛、腹胀．有时还可引起胃肠壁血管增殖性及闭塞性动脉内膜炎，进而使胃肠道缺血，发生剧烈腹痛．诊断时应注意本病其它特点：①阵发性或持续性高血压；②出汗、苍白、心动过速；②24小时尿VMA含量增高，酚妥拉明降压试验阳性．代谢性疾病1．糖尿病(1)糖尿病性神经根病Long streth报告4例糖尿病患者发生腹痈，最后证明为糖尿病源性神经根病引起。

故糖尿病病人出现不明原因腹痛，应想到神经根病变的可能，需行肌电图检查．(2)酮症酸中毒急腹症起病急，腰痛、腹壁紧张、压痛、恶心、呕吐等，酷似外科急腹症，误诊病例屡有报告。

腹痛特点与原因为：①先呕吐后腹痛，痛为逐渐发生，②腹部虽有压痛，但无反跳痈，②糖尿病史、尿糖和血尿酮体阳性、按酮症酸中毒治疗后在数小时后消失；④腹痛原因为酮症毒性产物刺激腹膜或腹腔神经丛及电解质紊乱导致胃肠道功能紊乱．2．血仆琳病腹痛为本病突出症状，可能由于植物神经受损，以及仆琳前体的作用引起肠痉挛所致．国内外均有将本病误诊为急腹症而误行手术的报告．腹痛特点为：①呈间歇性突然发作的剧烈腹痛，局限于某一部位或全腹，可向膀胱区、外生殖器及背部扩散，每次持续数小时至数日：②腹痛剧烈而体征轻，多无腹肌紧张或反跳痛：③20～40岁女性多见，常有服用磺胺、巴比妥类药物或饮酒等诱因：④多伴有光感性皮肤损害，及精神神经症状，⑥发作时白细胞总数不高、尿呈棕褐色或暴晒于阳光下变为红色，尿中紫胆原阳性．血液病1．过敏性紫斑约半数思者有腹痛，误诊为急腹症而行剖腹探查者层有报告，其发生乃由于肠壁水肿、渗出及出血所致．腹痛特点：①好发于儿童青少年，病前常有上感、服药或食鱼虾、蛋糕史；②腹痛多呈脐周或下腹阵发性绞痛，亦可呈持续性剧痛或钝痛，多数伴有便血；③腹痛症状，体征不相平行，无腹肌紧张或反跳痛；④如伴有皮肤紫斑或关节痛，诊断即可确立．2．原发性血小板减少性紫斑肠道及肠系膜有出血时可引起腹痛、恶心、呕吐，若同时伴有畏寒、高热等，易误诊为外科性急腹症．腹痛特点：①多呈全腹腔痛，有阵发性加剧；②虽有剧烈腹痛，但无腹肌紧张，压痛亦不固定；③体温正常或稍高，白细胞计数正常，血小板计数明显降低．3．溶血性贫血由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性反应，可引起腹痛．腹痛特点：①有服药、感染、输错配血型血液、摄入新鲜蚕豆等病史：②突然发作腹痛，部位多不固定，或呈剧痛或绞痛；③常伴寒战、高热、头痛及腰背痛，随后出现苍白、黄疽；④游离血红蛋白增高及血红蛋白尿，⑤血清胆红素增高，尿胆原、粪胆原增高．4．原发性血小板增多症和真性红细胞增多症患者血液呈高凝、高粘状态，当肠系膜血栓形成时可突然发生腹痛．其特点为：①突然腹痛，伴恶心、呕吐；②好发于中年以上男性；③脾脏肿大；④血小板或红细胞数明显增高；⑤有其它部位血栓形成史．5．白血病本病常见胃肠道白血病细胞浸润，引起腹部症状者不多．如累及腹腔脏器和神经可引起急性腹痛，严重者可发生坏死性肠炎、出血及穿孔．慢粒尚可因脾梗塞和脾周围炎而致腹痛．6．恶性组织细胞增多症病变累及肝、胆、回盲部及升结肠时可误诊为阑尾炎、胆囊炎，严重者可发生肠穿孔、出血．如能注意到患者长期高热、肝脾及淋巴结肿大、全血细胞减少等特点，误诊可以避免．7．淋巴瘤淋巴结外淋巴组织发生淋巴瘤者最多见于胃肠道，临床表现有腹痛、腹泻、肠梗阻、出血等．当病变累及腹腔神经丛时可发生剧烈腹痛，并放射至背．其它特点为：①多有周期性或不规则弛张热，但中性粒细胞不高甚或减低；②病史中有腹痛、胺胀、腹泻、消瘦等症状；③肝脾肿大．结缔组织病1．系统性红斑狼疮约40％思者有腹痛、恶心、呕吐，可能与腹膜炎、肠炎、肠系膜炎或血管炎和血管梗塞有关。

腹痛特点：①多为脐周隐痛：②好发于中青年妇女；③长期不规则热、特征性皮疹；④伴关节痛、肌痛及多器官受累表现．2．硬皮病和皮肌炎本病易侵犯平滑肌组织，如果及肠道可发生腹痛．有人报告硬皮病22例中10例有上腹痛、皮肌炎44例中14例有腹痛．硬皮病思者根据皮肤硬化即可做出诊断，皮肤感觉时值测定对诊断有参考价值．皮肌炎则可根据浮肿性紫红斑、肌痛、关节痛等线索联想到本病的可能．3．结节性多动脉炎约半数病例有剧烈腹痛、恶心、呕吐．当肠粘膜发生溃疡或穿孔时可有便血或休克．胆囊、胰腺受只时可表现有相应脏器急性炎症的症状．本病特点：①不规则发热、关节痈、特征性的皮下结节及网状青斑：②白细胞增高、血尿、蛋白尿．③有不明原因的血压增高．4．白塞氏病据统计约8.4～275％的本病患者有腹痛，呈隐痛或阵发性剧痛，若并发结肠溃疡穿孔则可有急性腹膜炎症状．国内曾有报告腹痛发作10年未能明确诊断，最后因结肠溃疡穿孔，术后才证实为肠道白塞病．本病诊断要点有：①20～40岁者居多；②口腔粘膜、外生殖器反复发生溃疡：③眼部损害、皮肤病变；④发热、关节痛等．5．结节性脂膜炎腹痛、恶心、腹泻等症状在本病并不少，如病变侵犯肠系膜可发生急腹痛．本病特点：①反复发生的皮下结节，持续数日至数周不等；②周期性发热、关节痈，③肝脾肿大，④有时可伴腹块．译者按语：临床策略（clinical policy）是美国急诊医师协会制定的有关症状学的一套指导性文件，相当与临床指南，对症状学在我国研究甚少，腹痛是笔者首次译稿，试图了解国外在这方面的进展，趁此机会，供大家参考。

1994年临床策略：处理非创伤腹痛病人的初始方法由于许多病人是因腹痛来急诊就诊，如果误诊可发生不良后果，为此特制定腹痛临床策略。

尽管绝大多数病人是非致命的，但如未能识别其严重性，不仅造成情感创伤、丧失社会信任、并要承担法律责任。

本策略主要识别高危险病情，即使是不常见疾病。

有的学者不同意排除某些疾病；然而，并不能把所有疾病均包含在本临床策略中，这样将影响其临床实用性，但许多常见病已被入选。

本策略是历经ACEP制定过程，包括专家总结和现场检验。

关于制定策略的理由及方法是众所纷云的。

专业评论家包括急诊医师与其他专业医师。

把策略草稿送到其他许多专业团体，以便吸收他们参与。

听取美国家庭医学会及妇产科学会成员的评论。

亦征求内科中心的高级研究与教育临床指南网成员的意见。

有的专家认为许多方面应该增加、有的应该压缩。

ACEP策略编写委员会在定稿时给予认真考虑。

现场试验的志愿者选自不同地区、不同医疗机构及不同病人群体。

以此来评估策略的可靠性与实用性。

ACEP策略编写委员会希望，本策略将能提高临床诊治水平。

对本策略的最后评估只能经过急诊科医师的临床使用及收集有意义的资料后才能定论。

良好的设计研究将能提高临床策略水平，对诊治腹痛病人提出更有针对性推荐意见。

我们鼓励读者提出意见，以便委员会在今后的修订时更能提高本策略水平。

本策略适用范围：青春期后成年病人，非创伤性腹痛。

本策略不适用于：1．青春期儿童 2. 创伤病人 3. 后3个月妊妇及第一个月产妇 4. 腹腔外腹痛病人（如心梗、肺炎）rational 5. 中毒病人，包括环境致病因素抢救：本策略是假定致命性急诊已经处理并稳定，本策略不适用于生命指征不稳定病人。

如病情不稳定，必须先进行复苏与抢救，再按照本策略进行处理。

必须明确的要点：腹痛是急诊科所有主诉中最挑战性的。

据统计占急诊病人数5%～10%。

腹痛病因可自诊断无结果的轻症病人至致命性的疾病。

由于腹痛病因谱很广，故本策略强调，在临床工作中必须应考虑绝大多数腹痛的病因。

从腹痛文献复习中，发现许多论文只是针对某个疾病的，几乎没有对腹痛病人全面体检的文献。

对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。

1. 腹痛病人常以症状来诊，且不典型。

据1份报告，以腹痛来急诊病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。

. 在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符。

在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。

对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随访。

2. 有人报告，用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。

3. 某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。

如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。

对此类病人应特别仔细地收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。

实施策略：本策略既不可能是百科全书，亦不是灵丹妙药。

本策略重点在严重或致命性病情。

在作鉴别诊断与选择辅助检查以前，必须询问相关病史及仔细做体格检查。

急诊科医师在得到病史、体检及其他相关资料以前，应广开思路。

过早得出诊断结论会导致误诊。

仔细收集规范化资料是提高诊断准确性的最重要因素。

附录B提供规范化病例的实例。

辅助检查对诊断与处理的实用性是随病种、检查的敏感性与特异性而不同，因此，必须根据病情选用。

鼓励早期、适当的实用止痛剂。

许多疾病可表现为类似的症状与体征，同一种疾病可表现为多种症状。

本策略并不把各种症状的全部可能疾病罗列出来，这样会使罗列条文过长，而结合其他症状与体征很容易把某些疾病排除。