咯血的诊断与处理(最全面)

+ 对于咯血而言，通常比肺循环更为重要
+ 一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血 + 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） + 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器
官提供富含养料的血供 + 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能
成为大咯血的原因
+ 支气管循环的血流量通常占整个心输 出量的1％。
+ 在某些病理（如TB、支扩等）情况下， 其血流量可升至4％；在原发性肺癌可 增至7％。
+ 临床的咯血90％以上来自支气管循环。
+ 肺循环一般很少引起咯血，除非在结 核空洞、坏死性的肺栓塞等
+ 气管、支气管疾患
急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形
+ 肺实质疾患
感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病
+ 肺血管疾患
肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）
+ 其他
凝血功能异常、子宫内膜异位
+ 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 + 呛咳：肺癌、支原体肺炎 + 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 + 皮肤粘膜出血
痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石
少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤
+ 鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等
+ 必要的检查 + 患侧卧位：
活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧 朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧 + 必需吸氧： 使血氧饱和度在95％以上 + 严密的监护 + 必要的镇静、镇咳
+ 纠正凝血功能障碍：
新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 + 气道管理与通气支持
对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者 应行气管插管，内径至少8mm，或使用 双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵 塞
+ 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破 裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉 栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。
+ 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可 给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操 作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命 体征
+ 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有 窒息危险。
在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。
4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血
期间及早施行。
依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
5．支气管造影：
+ 循环支持：
对低血压病人应输注晶体液
+ 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应 首先使用
+ 5－6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐 水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分 钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维 持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。
+ 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。 注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、 心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射 速度，仍无好转，停止注射
+ 国内另一组5488例患者病因分布
(1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%
+ 在大咯血病人中：
1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％
+ 出血量 + 最初24小时内咯血超过30－50ml
的病人死亡的风险明显增加，应 该予以收入院进一步评估
+ 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引， 纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被 阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜
+ 必要时输血 + 出现休克时：抗休克治疗
+ 大咯血 + 咯血量不大，但原发病可能引起近
期大咯血 + 需要进行支气管镜检查 + 诊断明确的结核 + 需要外科手术
+ 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血 量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血 管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血” 作用，且可和垂体后叶素联应用。
+ 50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持
+ 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用
+ 鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢 静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为 肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血
+ 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡 萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持1224小时或更长;还有维生素k类、安络血、维 生素Hale Waihona Puke Baidu、止血环酸、止血敏等
+ 喉部以下的呼吸道出血， 经口腔咯出
+ 可以是痰中带血丝，也 可以是较大量咯血
+ 大量咯血：24小时咯血 超过100－600ml
Greek Haima=blood Ptysis=spitting
+ 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 + 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。
Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8
青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后 有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？
+ 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性 出血热等。
1、咯血量大于600ml/12小时；
2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生
3、曾有大咯血窒息史
+ 禁忌症：
1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期
3、二尖瓣狭窄
4、心肺功能不全
5、出血部位不明确
咯血窒息的原因：
+ 大量咯血阻塞呼吸道； + 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力
将血液咯出； + 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状
胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋 漓、烦躁不安、喉头噜噜作响
紧急抢救措施
+ 体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、 迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口 腔积血，取出假牙。
+ 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进 边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血 液吸出，直至窒息缓解。
+ 应用普鲁卡因，注意皮试
+ 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、 水肿、渗出等），使血管张力增加，降 低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝 素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结 核等的咯血可应用，效果好
+ 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有 人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗 程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因 治疗
－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？
+ 鼻腔 + 喉腔 + 消化道 + 胸部
+ 上呼吸道出血 + 呕血
鉴别项目 咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 出血方式 咯出 血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 酸碱反应 碱性 柏油样便 无（如咽下血液时可有） 出血后的痰 痰中常带血
+ 高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周
根据特殊临床情况选择 + 红细胞比积 + 尿常规 + 肾功能 + 凝血功能 + 痰液的病原学和细胞学检查
+ 患者有以上肿瘤的高危因素 + 咯血症状不似支气管炎 + CT或支气管镜检查
+ 胸部X片 + 胸部CT + 支气管镜 + 痰液查结核和细胞学检查 + 尿常规和肾功能（肺肾综合症） + 凝血功能 + 自身免疫抗体
性状
消化性溃疡、肝硬化等
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰
+ 肺部的血液来源于两条独立的血液循环 系统
肺动脉及其分支
低压力系统
供给约95％的肺组 织血供
支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系 统 供给约5％的肺组织血供 主要供给气道和支持组织
+ 大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一 次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以 上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％， 但死亡率高达7－32％)
咯血量>600ml
<4h: 死亡率为 71％ 4－16h: 死亡率为 45％ 16－48h:死亡率为 5％
+ 病人可能感到非常恐惧 + 医生可能感到担心：
目前主要用于：
① 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶） 的存在；
② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支 扩病人存在更广泛的病变。
6．血管造影栓塞术： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影
栓塞止血成功率大于85％ 尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者
+ 急性并发症
不慎栓塞肾动脉 伤口问题
+ 远期并发症
+ 国外456例患者的病因分布：
（1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26）
(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438
+ 国内917例患者的病因分布：
（1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%
+ 尽管通过全面深入检查，仍有约30－40％ 的咯血病因不明
+ 不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和 评估，远期预后较好
+ 根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施 治
+ 初始治疗集中在ABC复苏 + 同步监测心脏、动脉血氧、血压
+ 建立通畅的静脉通路
+ 气道控制
大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息 和缺氧所致
10－20％患者6－12月内再出血
不全栓塞、再通、侧支循环
7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明
确肺栓塞。
基本评估 + 病史 + 体格检查 + 必要的胸片
+ 年龄 + 吸烟史 + 咯血病程 + 是否伴随急支炎或慢支急发的情况 + 寻找上气道或消化道出血的证据
+ 小量咯血且胸片正常或无局灶病变的 患者中约有3-6%为肺癌
+ 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血
+ 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 + 暗红色：二狭肺淤血 + 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 + 粘稠暗红色：肺梗塞
1.血液学检查 2.痰液检查 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点
片及断层片。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，