静脉药物配置中心差错分析与安全防范

静脉药物配置中心差错分析与安全防范

通过对我院2014年5月～11月静脉药物配置中心的错误进行分析，查找缺陷，从而采取有针对性的防范措施并加以实施。

标签：静脉药物；配置；分析；防范

我院静脉药物配置中心自成立以来，在各个病区进行静脉给药每天500～1700袋左右。如何提高静脉注射药物的质量控制体系，减少配置错误，是静脉药物配送中心的重要工作内容。为此，笔者分析了医院静脉药物配置中心的各种误区，并提出了相应的预防措施。

1临床资料

通过计算机统计，收集我院2014年5月～11月371742个输液软袋的配置。通过静脉药物配置中心质控人员在日常工作中发现的错误，病房发现输液差错和事故的实例应根据药物配伍禁忌，可注射药品手册和药品分配过程中常见的具体问题，对配置错误分类、数据录入和分析进行了总结。

2结果

试验错误13份，配置错误112份，数据录入错误14份，数据分析错误2份。

3分析

3.1试验误差临床医生的不合理处方主要表现在药物使用不当、溶剂选择不当、给药时间不当、给药剂量不当等方面。药物使用不当；静脉注射溶剂选择不当；给药时间间隔不当；剂量不当。病房护士医嘱录入错误常见到计算机重复操作，医生没有设置，毫克和毫升阶段混淆输入错误等。

3.2药师配置错误药物分配错误是静脉药物配置中心最常见的错误。由于外观、大小、颜色相似的药物相混淆，如同一种药品在国内制造和进口造成的混乱；类似名称的药物；相同的药物不同的产品名称。

3.3查找中心配置缺陷医院静脉配送中心的相关资料统计（工作量、联系次数和类别）。开展管理小组会议讨论，以”药”、”人”、”流”为关键词，分析缺陷的因素。

3.3.1计算机信息系统的改进信息系统的建立和完善，不仅可以提高操作的准确性，而且可以减少劳动量。要安装”合理用药监测”软件系统，并检验医生的建议的合理性。不仅可以加强对药品使用的理性认识，而且可以使药师的工作负担较强，从而提高审计质量[1]。

3.3.2药物合理安置，药品标签管理加强药品应明确标识，严格分类，分区放置。同类药品在同一地区；对于相似的形状，药名易混，不同规格的相同名称，相同名称的药物，应分为不同的药架，用不同的颜色、字体、标志来起警示作用。药物安置应相对稳定，新的药物在货架上或药物更换要公布，安排专人专职。容易混合的分类药物和新的药物时，应审查两个共同的审查，以确保标签是准确的，减少药物传递错误

3.3.3中心员工的业务培训①药学知识业务学习，确保至少1次/月，以抗药性、配伍性等为主要内容的知识，药剂师负责。在研究中收集不合理处方和典型用药，对药品的配伍禁忌和需要注意的事项进行特殊剂量、浓度、溶剂的选择，收集装订卷、药师和护士在最短时间内确定不合理处方的共性，加强对判断和技术的试验[2]。②调剂操作技能：调剂操作技术培训和定期考核，严格要求，合格申请者；优秀奖，并让他们示范，树立榜样，间接提高操作人员的技能。开展交流活动，分享工作经验，良好的沟通技巧和经验，相互学习。有助于提高新学生的工作速度。③风险教育和适当奖励制度的建立：静脉配送中心主任和静脉药物配置管理组组长可以在上午和每日会议人员组织经验沟通技巧，加强对药品的标准配置，保证药品教育的重要性，达到加强员工的责任感和法治理念；实行无任何奖励，适度的激励制度可以激励员工工作积极性，使他们更仔细地工作。

3.3.4制度改革①建立故障登记制度，详细登记工作人员的静脉配置中心犯的错误，以及错误发生的原因。每个月召开一次座谈会，全体员工积极讨论故障记录，分析失误的因素，归纳学习中的隐患，并记录总结。提出了对策的可行性，验证了对策的可行性。开展”错误文化”教育，保持正确的错误态度。要使没有犯错误的人，是要有一个好的想法来建立”正确的错误不要害怕，改变现有的”。互相学习，互相学习的错误，不断提高自己[3]。②加强审查安全教育：处方审核必须由高级药师在主管药师或有经验的、责任心强的审查。为了对药物的合理性进行检查，药师为了保证药物与输液的配伍性。如发现不合理，应及时与处方药进行沟通，记录处方信息和干预结果，并坚持定期总结和整理。③建立完善的链接审查和及时校正系统：观察配置的全过程，设置审查过程相关：整理药物审查、标签、条码审查、前审查的配置、产品审查。每个环节都安排专人负责，专门服务，全面审查，特别是认真审查药品名称、规格和数量、配伍禁忌和保质期，还要检查药品检查是否有损坏，是否有结晶、浑浊、药品无添加和泄漏等现象。如果你发现了一个错误，你必须及时修改它，注册并签署它。人性化管理，柔性调度，合理调整工作时间。在数量不同的基础上，根据不同批次的输液，对工作时间进行调整，实施灵活的工作时间，例如，大量輸液，安排工作人员会多一些，并及时增加排班数量，合理配置人力资源，工作量大，尽量减轻工作负担，合理安排工作人员的休息、工作和休息，使工作状态良好，避免疲劳，减少工作中的错误。对于撤回案件的高峰期，两个普通审计制度的实施，使单一工作的压力大大降低，同时也降低了工作失误。双检查系统也用于药品退货的共同工作。对于贴标签和条码错误的案例，使用4种常见的检查，都由熟练的，专业知识和强烈责任感的工作人员来操作。这也大大减少了失误。

参考文献：

[1]蔡卫民，袁克俭，主编.静脉药物配置中心实用手册[J].第1 版.北京：中国医药科技出版社，2010，4（01）：69-73.

[2]Yu Wen，Huang，Le Jian，et al.An investigation of oxidative DNA damage in pharmacy technicians exposed to antineoplastic drugs in two Chinese hospitals using the urinary 8-OHdG assay[J].Biomedical and environmental sciences：BES，2012，25（1）：109-116.

[3]Sebastian，Longen，Michael W，et al.The disulfide relay of the intermembrane space oxidizes the ribosomal subunit mrp10 on its transit into the mitochondrial matrix[J].Developmental cell，2014，28（1）：30-42.