肠系膜血管病变的影像诊断及介入治疗参考幻灯片

6
肠系膜急性缺血CT诊断
?双期（动脉期、静脉期） CT扫描
? 肠系膜血管 CTA技术
7
肠系膜血管正常CTA表现
8
肠系膜动脉阻塞CTA表现
9
肠系膜动脉低灌注状态（ 20%-30%）
? 低心输出状态与肠系膜血管收缩有关： —出血，心源性或败血症性休克 —心衰，心率失常 是在心排血量减少时反射引起肠系膜血管痉挛， 血流量减少引起的缺血。其病情发展较慢，有时 危重患者也无明显腹痛，而腹泻和后来的血便可 能是肠梗死的最先表现。
? 血管收缩药物
10
肠系膜静脉阻塞（5%-10%）
? 原发性：10%-20% ? 继发性：80%-90%
—近期腹部手术 —腹部败血症 —炎症性肠病 —上腹部肿瘤 —高凝血状态
11
肠系膜静脉血栓临床表现
原发性肠系膜静脉血栓：指没有任何其他疾病及诱 发因素的肠系膜静脉血栓形成。发病前数日至数周 即有腹部不适、食欲不振，大便习惯改变（以腹泻 常见），腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等， 如发生肠管坏死，便进入循环衰竭状态。
肠系膜血管病变的影 像诊断及介入治疗
宜昌市第二人民医院放射科 汪维阳 梁社富
1
肠系膜血管病变
一、急性肠系膜缺血 1、 肠系膜动脉栓塞 2、 肠系膜动脉血栓形成 3、 肠系膜静脉血栓形成
二、慢性肠系膜缺血 三、肠系膜动脉压迫所致病变 四、肠系膜血管发育异常
2
一、急性肠系膜缺血（AMI）
急性肠系膜血管缺血是各种原因所致的肠系膜 血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血坏死和 肠管运动功能障碍的一种综合征。
27
CT表现：腹水
SMV血栓形成，
SMA栓塞。
非特异性，提示透壁性梗死
28
肠系膜缺血 CT征象及诊断准确性评价
29
AMI早期诊断的重要性
急性肠系膜血管缺血一经确诊必须立即进行 处理，腹痛8h以内无腹膜刺激征者可给予 非手术治疗，手术治疗中肠切除术最常用。 肠系膜上动脉栓塞早期（12h以内）应积极 开展取栓术可避免肠坏死或缩小肠切除的 范围 。
30
肠系膜动脉栓塞介入取栓
方法：采用 Seldinger技术将 超 滑 导 丝跨 越SMA 阻塞 段 ，以 8 F长 动脉 鞘更换 造影 导管 ，动脉 鞘沿 导丝跨 越阻塞 段 ，退出扩张管 ，2 0 ml注 射器抽负压 ， 缓 慢回抽 动脉鞘至有血液 进入注 射器， 将 注射器 血液推出，检查有无栓子，复 查动脉造影，了解动脉开通情况。上述操作可反 复进行，直至栓子完全取出。当栓子栓塞动脉分 支，动脉鞘难以到达时，可选用不同型号的导引 导管辅助取栓，方法相同。当取出的血栓伴有新 鲜血栓时，可经动脉给予尿激酶溶栓。
15
SMA血栓形成
16
SMA血栓形成
SMA远端及其分支血栓形成
17
CT增强扫描显示肠壁不强化
小肠壁不强化，AMI特征性表现之一 45%—71%死亡率
18
SMV血栓形成
正常解剖
19
SMV 血栓形成，占AMI10%
20
SMV血栓形成，侧枝循环形成
21
SMV 、PV血栓形成
PV海绵样变性 侧枝循环形成
继发性肠系膜静脉血栓：指患者伴有易患因素，包 括腹部手术、腹部钝伤、口服避孕药、感染、门脉 高压或高凝状态等。发病较突然，上腹部或脐周痉 挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹 肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭状 态。
12

急性肠系膜缺血CT表现
? 常见CT表现无特异性，特异性表现少见,依 赖于病因、血管缺血严重程度、范围、部 位
31
DSA示肠系膜动脉主干闭塞，介入取栓术后血管再通
32
关于急性和亚急性肠系 膜上静脉血栓介入治疗
介入治疗方法有经颈静脉途径经肝穿刺门静 脉［TIPS途径］介入治疗和经导管肠系膜上 动脉溶栓。
33
介入溶栓TIPS途径（文献）
TIPS途径：用 Seldinger 法穿刺右颈内静脉，将专用导 管鞘经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，然 后送入套管式穿刺针，在 X线透视下从肝静脉向 PV分 支穿刺，穿中 PV分支后插入导管至 SMV PV做造影。 然后用8F薄壁大腔导管抽吸血栓，同时用猪尾形导 管捣碎血栓， SMV内大部分栓子抽吸取出后，间断 将多侧孔溶栓导管插入 SMV 做局部尿激酶溶栓，并 保留4F多侧孔导管至 SMV内持续溶栓 3～13 d(平均5 d)，经导管给予 UK 50万～75万U/d、肝素钠30～50 mg/d。撤除留置导管后继续用肝素 2周，然后改用持 续口服抗凝剂。
22
SMV血栓形成：侧枝循环形成
23
SMV血栓：肠壁增厚
AMI最常见征象，充气肠壁 >3mm，粘膜水肿或出血
24
SMV血栓：肠壁增厚、异常强化
粘膜、粘膜下—靶征； 中间层低密度：水肿或脂肪浸润
25
SMV血栓形成
SMV血栓、SPV血栓，SP梗死
26
肠壁、肠系膜积气
AMI特异征象：肠腔内气体进入肠壁；预后差，死亡率高
瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。
? 血栓形成（约20%-30%），大多数在动脉粥样
硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也 有较局限者。
? 医源性：外科手术、支架置入。 ? 其他。
5
急性肠系膜动脉栓塞的临床表现
表现为突然发作的剧烈腹痛，多在脐周围或 上腹部，也可局限于右上腹。初为阵发性， 逐渐变为持续性并扩散到全腹，伴呕吐、 腹泻。早期体征常与症状不符，发生肠梗 死时即出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，有 时可扪及包块。肠鸣音开始活跃，不久即 消失。腹胀进行性加重，后期出现休克。
? 急性肠系膜缺血为威胁生命的常见急腹症。 ? 急性肠系膜缺血死亡率为50%-90%，占每年死
亡人数的5%。 ? 早期诊断治疗直接影响预后。
3
急性肠系膜缺血（ AMI）病因
1、动脉阻塞(60%-70%） 2、非阻塞性，低灌注状态（20%-30%） 3、静脉阻塞（5%-10%）
4
肠系膜动脉阻塞
? 栓塞最常见（60%-70%），栓子多来自于心脏
? 该病可累及小肠或/和大肠，可谓弥漫性， 局限性，浅表性或透壁性
13
SMA 栓塞CT 表现
? 肠系膜缺血中占40%-50% ? 原因：SMA以斜角发自腹主动脉，易引起
栓塞 ? 1/3病例有其他部位栓塞史 ? 直接征象：SMA充盈缺损 ? 间接征象:肠系膜或肠壁不强化
14
SMA栓塞：充盈缺损
15%SMA栓子发生在动脉起始部， 50%延伸至结肠中动脉