肠系膜动脉

肠系膜上动脉的结构与解剖
• 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 属 于 缺 血 性 肠 病 （ ischemic
bowel disease）,是缺血性肠病的原因之一
导致的急性或慢性肠道缺血性疾病
• 缺血性肠病是各种原因引起的肠壁血流灌注不良 • 肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全 •
阻塞所致的疾病，此种疾病临床少见，临床表现 各有差别，诊断困难。若诊治不及时后果严重， 甚至导致死亡 本病男性较女性多见。年龄在 40 ～ 60 岁之间， 大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动 或动脉硬化史。
治疗：
• 无腹膜炎时，可通过腹部血管造影导管灌
注罂粟碱，缓解未闭塞血管痉挛
• 发病 12 小时内可用介入治疗或溶栓剂，如
链激酶、尿激酶或组织型凝血酶原激活剂
• 出现腹膜炎时，立即手术治疗。根据肠壁
的情况选择栓子切除术或坏死肠管切除术
治疗：
• 及早诊断和手术是提高治愈率的关键，尤
其是当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，更 应及时果断的进行手术探查，不可强调诊 断的精确性而拖延治疗时间。（ 12 小时内 诊断明确）。
• 肠系膜动脉栓塞一经确诊应紧急手术，保
守治疗的死亡率几乎达100%
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重点提示——有下列几点者应考虑 到肠系膜上动脉栓塞的可能性
1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心 肌梗死及动脉粥样硬化症等。 2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加 重，而体征早期不明显者。（早期慎用镇痛药物， 以免影响对病情的观察和判断。） 3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。 4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便 而腹膜刺激征不明显者。
急性肠系膜上动脉栓塞
心内一科 王利霞 2014-11-17
病例
• 女患，73岁，高血压病史10余年，房颤3年，服
用“尼福达、倍他乐克”。主因心悸3年，加重1 天入院。门诊ECG：房颤，入院后：窦律，STV4V6斜压低0.05-0.1mv.入院第二日下午，突发恶心、 呕吐，腹痛，腹泻，大便为果酱样，查体：腹软， 压痛明显，化验血象高。抗感染、对症治疗。第 三日下午，仍恶心、腹痛，急请消化科会诊：缺 血性肠病，建议肠镜、抗感染。急请血管介入科 会诊：急查腹部血管CTA:肠系膜上动脉栓塞。
D一二聚体检测
• 在临床上若遇到年龄稍大的病人，突然出
现急剧腹痛与轻微体征不相符，或者同时 有心脏病史，特别是合并房颤、其它部位 血栓病史及血液处于高凝状态的患者应首 先考虑本病的可能，因为D一二聚体是急性 血管栓塞的早期标志物，肠系膜上动脉栓 塞也属与是血管栓塞，多有D一二聚体升高。 可马上查D-二聚体，若D二聚体正常，重点 应考虑其它急腹症。若D二聚体明显升高， 应结合临床症状和体征行CT检查和肠系膜 血管造影等检查以进一步明确诊断。
缺血耐受时间
发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为 12 h．故及早诊断，及早治疗是降低本病死 亡率的关键，尤其在基层医院。
诊断：
CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重 要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表 现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的特异性 和敏感性达到100％和73％。 DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。
病例
• 男患，70岁，“房颤”8年，服用“地高辛 阿司
匹林”，在院期间突然恶心、呕吐，腹痛剧烈， P96次/分，律不齐，无杂音，无肠型、蠕动波， 腹软，无压痛，反跳痛，莫非症阴性，肝脾未触 及，肝肾无叩痛，肠鸣音4次/分。查血尿淀粉酶 正常，尿常规正常，心电图排外急性心梗，B超排 外急性胆囊炎。仍腹痛，体征阴性，鉴于生命体 征稳定，行腹部增强CT：肠系膜动脉栓塞。
考虑肠系膜上动脉栓塞应做哪些检查？
1
.查血生化可见白细胞计数在2万以上，并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现。 患者血淀粉酶升高，可 超过正常值 一倍。 磷酸肌酸激酶增高，对本病的诊断也有价值。患者有高磷酸盐血症，特别是 伴有白细胞计数增高和代谢性酸中毒者，更提示本病的可能 2.腹部X线平片难以明确有肠缺血的现象，在早期仅显示大、小肠有中等或轻度胀气，随病情进展可 见肠腔内气、液面，以及数小时后仍无变动的肠襻，出现肠梗阻影像。晚期麻痹性肠梗阻时，胀 气肠管至结肠中段突然中断。 3.彩色多普勒超声能直接显示肠系膜上血管及其毗邻结构，可见与血管腔内径等大的强回声团块影堵 塞血管腔、腔内未能检测出彩色血流及频谱多普勒信号。可对疑为急性肠系膜上动脉闭塞病例进 行筛选，但由于受胀气肠襻的影响确诊率不高，如能探到肠系膜上动脉内血栓图像，为临床提供 重要的诊断信息，结合临床表现可有手术探查指征。 4.腹部选择性动脉造影它不但能帮助诊断，还可鉴别是动脉栓塞血栓形成或血管痉挛，是诊断急性肠 系膜上动脉闭塞最可靠的方法。动脉造影有助于早期诊断，也有利于治疗方法的选择，CT、MRI、 腹腔镜检查对早期诊断虽有一定帮助，但都不如动脉造影直观、准确。当疑有肠系膜动脉闭塞时， 在有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影。 动脉栓塞多在结肠中动脉开口处，造影剂在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处突然中断. 血 栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内，出现血管影中断。小栓子则表现在肠系 膜动脉的分支有闭塞现象，有时还可发现肾动脉或其他内脏动脉有阻塞。 血管痉挛显示为血管影有缩窄但无中断。血管造影明确病变的性质与部位后，动脉导管可保 持在原位上给予血管扩张药如罂粟碱、苄胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痉挛，并维 持至手术后，药物结合取栓术或栓塞病变治疗后，可有利于提高缺血肠的成活率，术后还可利用 这一导管再次造影以了解肠系膜血管循环的状况。
• 肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，
为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜 病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来 自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。少 数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的 细菌栓子引起起栓塞。
临床表现主要有“Bergan三联 征”：
1、剧烈而没有相应体征的腹痛。 2、器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病。 3、起初肠鸣音可亢进，伴恶心、呕吐或腹泻， 发病6-12小时之后，患者即可出现麻痹性 肠梗阻，肠鸣音减弱或消失，明显出现腹 膜炎和其他全身性反应症状
容易与哪些疾病混淆？
1.消化性溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔后，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全 腹，伴腹肌板样强直，全腹有压痛及反跳痛。肠浊音界缩小或消失。X线显示 膈下、腹腔内有游离体。患者既往多有溃疡病史。 2.急性肠梗阻 表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕 动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱 或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既 往有腹部手术史。 3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎与急性胆囊炎的疼痛部位与疼痛性质有相似之处， 故二者的鉴别也甚为重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割 样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以 向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺 呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。但必须指出， 当胆石阻塞胆总管或壶腹乳头部时，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎 与急性胆囊炎或胆管炎可同时存在。 4.宫外孕破裂 无溃疡病史而有停经史。腹痛部位多在下腹部。多伴有阴道出血， B型超声波检查可明确诊断。 （产妇血液系统属于高凝状态的，应该加强此方面的预防与观察。) 5.卵巢囊肿蒂扭转 无溃疡病史。疼痛常突然发生，呈持续剧烈性痛，疼痛部位 常于下腹部。少数患者可因疼痛剧烈而发生休克。妇科检查及B超、CT等检 查可确立诊断。