亚健康中医保健方案

农村亚健康人群中医保健方案

（乡，编号：）

一、一般情况

1.姓名 2性别 3.年龄岁4。婚否

5.职业

6.主要兴趣爱好

7.文化程度8.现居住地（乡村）9.身高厘米10体重公斤11.血压 mmHg 12.平静时脉搏次/分13.抽烟的情况14.喝酒的情况

15.视力是否近视或远视16.听力是否下降是否耳鸣耳聋

17.牙齿是否有松动牙齿是否光泽是否常口腔溃疡

18.平静时呼吸次/分19.是否感到易疲劳乏力20。是否经常感冒

21。是否头晕失眠健忘22.是否常感心悸易激怒

二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表）

三、目前健康状况

1.自觉不适的主要症状有哪些

2.已经诊断的疾病有哪些

3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等）

4.日常生活方式和行为习惯：

环境是否有污染或长期接触有毒物品

饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况）

心情愉快或是情绪紧张是否常感压力大

起居是否无规律是否休息不足

锻炼情况：经常锻炼（）久座（）缺乏体育锻炼（）

5. 个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关：

四、健康评估分析

1、健康状况有无异常：有（）无（）

2、中医体质测试结果：

3、健康状况如有异常，异常情况：

营养和饮食状况

运动和环境状况

心理状况和性健康

目前疾病治疗和预后

潜在疾病分析

五、健康管理方案（请在括号内打“√”，可多选）

1、定期随访：无需（）每两年（）每年（）每3个月（）

2、危险因素控制：戒烟（）健康饮酒（）饮食（）锻炼（）

减体重（目标）改善环境（）心理干预（）作息时间（）

3.依据中医体质测试结果采用相应的食疗药膳和运动养生。（具体内容依据中医体质测试表）

4、饮食卫生保健：减少脂肪摄入量（）控制肉类摄入量（）增加谷物消费量（）

控制饮酒（）减少食盐摄入（）减少食糖摄入（）增加水果和蔬菜的摄入（）增加饮水量（）增加膳食纤维摄入（）增加蛋、奶摄入量（）补充维生素、钙、铁等（）戒烟（）戒酒（）中药膳调理（）遵从临床医生医嘱（）三餐定时定量（）早睡早起（）定时作息（）改善环境卫生（）减少各种污染（）营养和卫生知识宣教（）

5、慢性疾病的预防：改变生活方式（）控制肥胖（）控制高血压（）

胃肠道疾病防治（）血脂异常控制（）颈肩腰腿痛治疗（）肿瘤预防（）营养不良防治（）适量的运动（）

6、中医分级护理保健：中药熏蒸（）艾灸（）推拿（）按摩（）

理疗（）针灸（）康复锻炼（）治未病（）中医指导养生（）中医药辨证施治（）

7、亚健康人员心理保健：心理健康指导（）改变焦虑、易激动、抑郁、情绪多变、孤僻、固执、自闭等情绪（）自我调整（）集体康复娱乐（）社会交往（）改善心态（）培养兴趣爱好（）开阔心胸（）减少精神压力（）坚持记健康日记（）

六、方案的执行与监督：（请在括号内打“√”，可多选）

电话回访（）短信提醒（）定期的培训学习（）交流（）等。

七、效果评价：（请在括号内打“√”，可多选）

生活方式改变（）行为习惯改变（）临床指标改善（）医疗费用降（）等

亚健康人群健康管理随访表

姓名：管理卡编号：个人档案号：

说明：1.症状：新出现症状：填写新出现的症状及出现时间；原症状持续：填写原症状及持续时间；转诊：填写转诊去向及转诊时间。

2.心理状态与指导：在相应状态后打“√”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。

3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精

4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾

病预防教育的具体内容，教育过的打”√”，没有打“×”。