医疗技术审核申请书(内镜).doc

医疗技术审核申请书(内镜) 项目编号浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术申请日期浙江省医学会填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料（一式一份）１、医疗机构执业许可证（复印件）２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师资格证书、医师执业证书、卫生专业技术资格证、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施６、开展本技术项目的风险评估与应急预案

一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它医院等级级等其它单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真概况总床位数张工作人

员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况

二、主要技术人员情况1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专业从事本专业时间 2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a 时间 b 地点 c 指导医师 d 操作例数 e 参与例数 f 其他需说明情况3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） 3. 主要工作人员简况A 姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a 时间b 地点 c 指导医师 d 操作例数 e 参与例数 f 其他需说明情况 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） 4. 主要工作人员简况 B 姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱 4. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况g 时间h 地点i 指导医师j 操作例数k 参与例数l 其他需说明情况6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）5. 主要工作人员简况C 姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话

电子邮箱7. 何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训（进修）情况m 时间n 地点o 指导医师p 操作例数q 参与例数r 其他需说明情况9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）

三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括内镜室、专用实验室等）设备情况名称型号及产地台数已开展三、四类手术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（％）备注（存活情况）

四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积700 平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员（１３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积300 平方米病床8 张卫生标准Ⅰ类设备条件（主要相关设备）中央监护站1套，进口呼吸机5台，百特血液净化机，飞利浦有创血流动力学监护仪2台，低温治疗仪。

参与项目相关人员（１３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数陈健良男性1976.01 本科学士副主任重症医学 5 彭发坤男性1977.07 本科学士主治医师重症医学 5 陈牡丹女性1987.02 本科学士住院医师重症医学 2 相关实验

室工作用房面积800 平方米卫生标准 2 类设备条件（主要相关设备）日立7180全自动生化分析仪、VITEK 2 compact全自动细菌鉴定仪、BACT/3D60全自动血培养仪、A2000全自动化学分光仪、KHB360多功能酶标仪、BC-6800全自动血液细胞分析仪参与项目相关人员（１３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数黄东标男1968. 02 本科副主任技师医学微生物学28 倪伟平男1972.07 本科主管技师医学生物化学24 应薛平男1983.07 本科主管技师医学免疫学15 10 影像检查科名称放射科工作用房面积500 平方米卫生标准 2 类设备条件（主要相关设备）西门子1.5T磁共振西门子双排螺旋CT 飞利浦DR 东芝胃肠机参与项目相关人员（１３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数韦伟男73年4月本科副主任医师放射诊断22 卢建文男79年5月大专主治医师放射诊断12 郑汉军男71年9月大专主治医师放射诊断21 内镜室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１３人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（１３人）姓名性别出生

年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数

五、本项目开展基本情况1. 适应证2. 禁忌证3. 不良反应4. 质量控制措施 5. 近3年本项目业务不良记录（包括死亡、严重并发症等）

六、申报医疗机构意见（盖章）年月日

七、核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门审核意见

1. 该项医疗技术的实施是否符合当地卫生发展规划

2. 审核意见（盖章）年月日12