体格检查考核项目及评分标准

体格检查考核项目评分标准
第1项：检查瞳孔，并进行瞳孔对光反射检查（10分）1．检查瞳孔并描述正常瞳孔（2分）：
正常瞳孔双侧等大等圆，直径3～4mm，边缘整齐，对光反应灵敏。

2．直接对光反射（4分）：医生站（坐）位得当，用手电光源自外侧移入照射瞳孔，观察其动态反应；说出该受检者瞳孔直接对光反射情况：灵敏，迟钝，消失。

3．间接对光反射（4分）：医生或助手用手隔挡于两眼之间，用手电光照射一侧瞳孔时观察对侧瞳孔缩小情况；说出该受检者瞳孔间接对光反射情况：灵敏，迟钝，消失。

第2项：检查颈静脉，说出颈静脉压增高或颈静脉怒张的临床意义（10分）
检查方法：
1)体位（2分）：1.嘱受检者取立位或坐位
2. 嘱受检者取半卧位
2)观察并判断有无颈静脉异常（5分）
1. 受检者取立位或坐位时：
正常成人：立位、坐位时见不到颈静脉显露；
如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象
2. 受检者取半坐位（半卧位，上身与水平面呈30～450）：
如见颈静脉显露或充盈，根据颈静脉搏动点测量颈静脉压，正常颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离小于4cm；如大于4cm，则估计中央静脉压大于9cm，即颈静脉压升高。

临床意义（3分）：颈静脉怒张或颈静脉压增高提示腔静脉系统压力增高，颈静脉内有血液淤积，见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征。

另备注：
《诊断学》（陈文彬主编，人民卫生出版社，第5版）有如下描述：
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。

《诊断学基本技能训练》有如下描述
有颈静脉怒张的依据为：立位或坐位时见到颈静脉充盈
半卧位时（头颈与床面呈30～450）颈静脉充盈水平超过了锁骨上缘至下颌角距
离的1/3部位；
无颈静脉怒张的依据为：立位或坐位时颈静脉不显露
半卧位时（头颈与床面呈30～450）颈静脉充盈，在锁骨上缘至下颌角距离的1/3
之内。

第3项：检查甲状腺，说出甲状腺肿大的分度标准（10分）检查方法：
1)体位（2分）：检查者站在受检者背后，或与受检者相对而坐
2)视诊甲状腺（1分）
3)触诊甲状腺（4分）：
甲状腺峡部：
站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上至甲状软骨上缘滑行移动触诊，并请受检者配合做吞咽动作；
甲状腺侧叶：
前面触诊：左手拇指施压于右侧甲状软骨，将气管推向对侧，右手示、中指在左侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊左侧甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。

用同样的方法检查另一侧甲状腺；
后面触诊：左手示、中指施压于左侧甲状软骨，将气管推向对侧，右手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤右侧甲状腺，示、中指在其前缘触诊右侧甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

4)听诊（1分）：如有甲状腺肿大者，用钟型听诊器在其体表听诊有无血管杂音
甲状腺肿大分度标准（2分）：
1)I度肿大：视诊阴性但能触及
2)II度肿大：视诊能看到肿物，又能触及，但在胸锁乳突肌【外侧缘】内
3)III度肿大：超过胸锁乳突肌
第4项：正确进行胸部叩诊，说出正常叩诊音的分布范围（10分）
检查方法：
1)体位（2分）：
受检者取坐位或卧位，叩诊腋窝时，受检者双手掌抱于枕区；叩诊后胸部以坐位为
好，双手交叉抱肘或抱肩，使肩胛骨尽量外移。

检查者位置得当。

2)充分暴露胸部（1分）：
3)用间接叩诊法进行叩诊（2分）：叩诊要领准确，动作灵巧规范。

4)叩诊顺序（3分）：自肺尖开始自上而下，前胸壁、腋窝、胸侧壁，先左后右，左右对比，上下对比，
逐肋间隙叩诊。

正常叩诊音的分布范围（2分）：
1)清音：正常肺泡部位
2)浊音：肺肝、肺心交界之重叠部位
3)实音：心脏、肝脏无肺泡遮盖区
4)鼓音：胃泡区
第5项：进行肺部正常呼吸音听诊，指出其在体表分布部位及正常呼吸音种类（10分）
1.进行正常呼吸音听诊
1)体位（1分）：嘱受检者取坐位或平卧位
2)充分暴露胸背部（1分）
3)正确使用听诊器（1分）
4)嘱受检者稍张口做均匀呼吸，必要时进行深呼吸（1分）
5)听诊顺序（3分）：听诊从喉部、胸骨上窝、肺尖开始，沿肋间自上而下，先左后右，前胸，侧
胸，背部，做左右对称部位、上下部位对比。

2.指出正常呼吸音在体表分布部位，描述正常呼吸音种类（3分）
1)支气管呼吸音：分布在喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎，第1、2胸椎部附近。

2)肺泡呼吸音：分布在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的肺泡部位。

3)支气管肺泡呼吸音：分布在胸骨角附近，肩胛间区第3、4胸椎水平。

第6项：叩诊心浊音界，判断是否正常，说出正常成人心脏相对浊音界（10分）
检查方法：
1)受检者取坐位或仰卧位，暴露胸部（1分）
2)检查者相对而坐或站其右侧，采用间接叩诊法，叩诊力量适宜。

（1分）
3)叩诊心左界（2分）：
从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内，清音变浊音处标记。

如此
自下而上，叩至左第2肋间，分别标记。

或从左侧第2肋间开始，沿肋间由外向内叩诊，清音变浊音处标记。

如此自上而下，至左侧第5、6肋间，分别标记。

4)叩诊心右界（2分）：
在右锁骨中线上先叩清肺肝浊音界，从肝浊音界的上一肋间开始，由外向内叩诊，
清音变浊音处标记，依次按肋间上移至第2肋间。

5)将每侧标记点连线画出心形（1分）
判断该受检者心界是否正常及依据（3分）
1)用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数
2)依据正常成人心脏相对浊音界判断该受检者心界是否正常
右（cm）肋间左（cm）
2～3 II 2～3
2～3 III 3.5～4.5
3～4 IV 5～6
V 7～9
注：左锁骨中线距前正中线为8～10cm
第7项：在体表指出正常心脏瓣膜听诊区，并按顺序听诊（10分）
在体表指出心脏瓣膜听诊区（5分）：
1)二尖瓣听诊区：心尖部，心尖搏动最强点
2)肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间
3)主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间
4)主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间
5)三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘或右缘
按顺序听诊（5分）
心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区或
心尖部→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区
第8项：进行腹部叩诊并叩诊肝界（10分）
1)体位（1分）：受检者取仰卧位，检查者立于受检者右侧。

2)用间接叩诊法（3分）：按9区顺序叩诊腹部各区域。

正常空腹时肝、脾浊音区以外均呈鼓音。

如出现其他叩诊音，寻找原因，判断是否正常。

3)叩诊肝区，确定肝脏大小（3分）：①肝上界—肝相对浊音界：从胸壁沿右锁骨中线和腋中线、
肩胛线自上向下叩至肝区，依次可叩得清音、浊音、实音，叩诊音由清音变浊音处及肝上界；
②肝下界：沿右锁骨中线由腹部鼓音区自下而上向肋弓缘方向叩诊，有鼓音转为浊音处即是肝
下界。

4)测量肝上下界的距离（1分）：用软尺测量锁骨中线肝上下界的标点距离，以厘米记录。

判断根据（2分）：正常肝上界，右锁骨中线第5肋间、右腋中线第7肋间、右肩胛线第10肋间；正常成人锁骨中线处肝上下界浊音间距9～11cm。

第9项：用双手触诊法检查肝脏，并回答肝脏正常与否（10分）
检查方法：
1)体位（1分）：受检者取仰卧位，头枕低枕，暴露腹部，膝、髋关节屈曲，下肢自然分开立于检查床
上，医生站其右侧
2)医生用左手掌面平托于受检者右后胸壁11～12肋部位，拇指伸向季肋部按压右下胸壁，限制其吸气
时胸壁扩张（1分）
3)检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部锁骨中线上，自髂前上棘
平面开始，由下而上，以示指前端桡侧指腹接触肝脏（2分）
4)嘱受检者张口腹式呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起，如此反复进
行，手指逐渐向肋缘移动，直到触及肝缘或肋缘为止。

（3分）
5)按此方法沿前正中线自腹部向剑突下触探肝左叶（1分）
辨别肝脏是否正常（2分）：
按下述内容判断
1)大小：在受检者平静呼吸状态下进行测量，以右锁骨中线和前正中线上肝下缘为准，肝缘距右肋下
缘＜1cm、距剑突下＜3cm者为大小正常；
2)质地：分3种程度，I质柔软如触口唇，II中等硬度质韧如鼻尖，III质硬如前额。

正常肝质柔软
3)表面形态和边缘：正常肝表面光滑无结节，边缘薄而整齐，厚度一致
4)压痛：正常肝无压痛
5)搏动：正常肝触不到搏动
第10项：检查脑膜刺激征（10分）
脑膜刺激征包括哪几种（1分）：颈项强直、Kernig＇s sign、Brudzinski＇s sign
检查方法及阳性表现判断：
1)颈项强直（3分）：受检者去枕仰卧，两腿伸直，检查者站其右侧，左手托扶受检者枕后，右手平放
其胸骨上部胸壁上，掌心贴紧皮肤，适当用力托头屈颈使下颏向胸骨柄方向抵触。

阳性表现：有抵抗感或不能前屈并有痛苦表情
2)克尼格征（Kernig＇s sign）（3分）：受检者仰卧，伸直下肢，医生站其右侧，用双手分别扶托受检
者膝关节上前方和踝后，抬肢屈其膝、髋关节成直角后，双手反向用力抬高小腿，尽量使膝关节伸直。

阳性表现：被动伸膝关节过程中，在135以内出现抵抗或沿坐骨神经发生疼痛
3)布鲁津斯基征（Brudzinski＇s sign）（3分）：嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一
手置于病人胸前，然后使头部前屈；
阳性表现：为两侧膝关节和髋关节屈曲。

备注：其余二种方法（腿征、耻骨征）略。