胃镜操作心得

胃镜操作心得

—— 钟德金

（一） 进镜方法

1、左手持内镜的操作部，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；右手持软管部，控制内镜的进退，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转；如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。

2、右手抓持镜身应不小于15cm ，以20～30cm 为宜；胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置；抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜脱出来；握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。循腔进镜有2个技巧：A 、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短；

B 、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，患者不适反应小。

3、胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方），患者一般取左侧卧位，内镜前多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过后术者会有“落空感”。但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可( 指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜真的进入梨状窝会没有视野，而梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%，因此不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down 。总结起来就是：左手先慢慢up ，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down ，并有略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜子。

食管开口 小角软骨

4、何时让患者吞咽；一般情况下不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可；食梨状窝 声带 梨状窝

气管

管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的时候，右手送镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。

5、内镜插入食管（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其他

病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸引粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意。

有关食管的几个数值：成人食管平均长度约20～25厘米,平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主A弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄为食管穿膈处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。

6、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于

观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难。

7、进入胃体：胃镜通过贲门进入胃体腔后，循腔进镜，此时腔在视野的左下方

（如前两幅图片），可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（down）即可使内镜进入胃体。左旋的同时可使操作手柄放平（相当于左旋90度），平行于病人，同时抬高右手，以弥补左旋不足。刘老师的观点：可以使两个旋钮同时自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。

8、通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（如上图后两

幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调弯角钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适。

9、胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的

胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节弯角钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；

进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使

幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情

况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。进入幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍退镜并注气或注水，（右手握住镜身，垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到球腔四壁。视野正前方为前壁，上下调整角钮可以观察小弯侧及大弯侧，稍右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁。刘老师语录：进入困难者可用敲门法，即在幽门前反复进退胃镜，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。

11、通过十二指肠上角进入十二指肠降段：胃镜进入球部后，看清十二指肠上角

后，此时腔一般在视野的右上方，向右旋转镜身（顺时针转向，一定要充分但是不要过分），并调节角钮向右（左手充分右旋可代替角钮右旋）及向上（up 到底并保持固定不变），即可通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。旋转的时机：进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充分右旋加up了，看到光亮处即到。进入降段后继续前进的方法：刘老师语录：充气的同时向后提拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部，注意：若在进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，则不要试图进入降段，因为极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。下列是球部的图片箭头所指为十二指肠上角。

（二）观察方法

1、十二指肠降段：为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，注意充分利用调整弯

角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内