中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT)共识(2015)

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急性胰腺炎严重度床边指数(BISAP)评分
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1. BISAP 评分标准: BISAP评分 B：BUN>25mg/dl I：受损的精神状态（Glasgow评分<15） S：SIRS（至少具备以下两项） 1）T<36或>38℃ 2）RR>20次/分或PCO2<32mmHg 3）P>90次/分 4）WBC<4000或>12000个/mm3；或幼稚中性粒细胞>10% A：年龄>60岁 P：胸腔积液 BISAP评分有助于24小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险，死亡率随 着BISAP分值升高而增加（P<0.0001）； • 每项计 1 分，≥3 分可诊断 SAP。 BISAP评分≧3提示病人死亡风险明显提 高； • BISAP评分能在24小时内对病人进行风险评测，有利于早期给予相应的监测 及治疗。
真正意义全面系统的MDT始于1997年。当时，随着MD安德森在全美 率先全面实施肿瘤亚专科化临床路经，更加强调以器官系统为中心的 各个亚专科之间的协作。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医 生随时随地可了解病人的全部医疗资料（如病历、用药、实验室结果、 病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等）。一 般每个MDT组每周进行一次讨论会，每次一般讨论5-8个病例，大约１ 到１个半小时，医生们达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后 采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为病人提供“一站式” 服务。 MDT的目的不是给医生带来高收入，而是给患者带来高生存率。 MDT的目的是在多学科讨论论证的基础上为病人提供一个最有效、副 作用最小、生活质量最好的个性化医疗方案，不会为医生带来更高的 收入。在MDT中，每个亚专科医生的话语权都是平等的，但就对每个 病人因为其临床病例特征及侧重点不同，某一个或两个亚专科的医生 会对某一个病人的医疗方案会有更大的影响。
胆源性AP外不需要抗生素治疗。 • 1．一般治疗：短期禁食，对有严重腹胀者应采取胃肠减压等措施。 MAP患者腹痛减轻或消失、血淀粉酶下降至接近正常、肠道动力恢复 时可以考虑开放饮食，开始以流质为主，逐步过渡至低脂饮食。MAP 的液体治疗只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营 养。 • 2．抑制胰酶分泌：胰腺腺泡内胰蛋白酶的活化是AP的始动环节，生 长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。 可选用生长抑素250 μg/h或奥曲肽25～50 μg/h静脉滴注。质子泵 抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分 泌，还可以预防应激性溃疡的发生。可选用埃索美拉唑40 mg、泮托 拉唑40 mg或兰索拉唑30 mg间隔12 h静脉滴注。
• 3．抑制胰酶活性：胰蛋白酶活化后将激活各种蛋白水解
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酶，造成胰腺实质和周围脏器的损伤。蛋白酶抑制剂(乌 司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关胰蛋白酶、 弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体 膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。 用于MAP治疗时可静脉滴注乌司他丁30万U/d或加贝酯300 mg/d。 4．镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下 可注射盐酸布桂嗪(强痛定)或盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推 荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等， 因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 MDT建议：MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治 疗，基本不需要多学科的干预。
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• 3．高脂血症性胰腺炎：甘油三酯的代谢产物会ຫໍສະໝຸດ Baidu重炎症反应，因此
需要尽快将甘油三酯降至5.65 mmol/L以下。大部分轻度高脂血症可 以通过禁食和限制静脉脂肪乳剂的使用来纠正。对于重度高脂血症可 用低分子肝素5 000 U每日1次或每12小时皮下注射1次，增加脂蛋白 酶活性，加速乳糜微粒降解；必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法， 可迅速有效降低血浆甘油三酯浓度。 • 4．ERCP术后胰腺炎(PEP)：我国PEP发生率约为4.3%，但90%以上的 PEP属于轻中度。在高危患者当中，使用胰管支架、术前/术后给予非 甾体抗炎药(NSAID)栓剂纳肛可以预防PEP。近期我国一项大样本量多 中心随机对照试验(RCT)证实生长抑素也有明确的预防作用。而头孢 他啶、加贝酯、乌司他丁、糖皮质激素、抗氧化剂、别嘌呤醇等药物 的预防效果不明确。 • MDT建议：胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部分患者可行经皮经肝胆 囊引流、ERCP或外科手术，胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会 诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发。
对抗炎症反应，另需密切注意MSAP向SAP演变的迹象。除采用MAP的基础治疗 措施之外，还建议以下措施。 1．维持水和电解质平衡：MSAP液体治疗除补充生理需要量外，应适当补充因 胰周渗出丢失的液体。需要注意补液的速度和剂量，过快、过量输注晶体液 容易导致急性肺间质水肿甚至ARDS。补充电解质以纠正低血钙和低血钾，可 用10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注补钙。需建立补液通道，记录24 h尿量和出 入量变化。 2．针对SIRS的治疗：SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。乌司 他丁具有对抗SIRS作用，减少促炎介质释放，提高抑炎介质水平，避免瀑布 样级联反应。发生SIRS时推荐早期应用大剂量乌司他丁(60～90万U/d)静脉滴 注。条件允许时也可采用血液滤过措施，能很好地清除血液中的炎性介质， 同时调节体液、电解质平衡，但需注意静脉导管相关血源性感染的风险。中 药复方制剂(如清胰汤、大柴胡汤、柴芍承气汤等)和芒硝外敷被临床实践证 明有效，可通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内 毒素达到治疗功效。
AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过 程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介 入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此， 有必要开展以AP患者为中心的多学科协作诊治， 建立一个相对规范的综合诊治流程。2015年，中 国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专 家，结合国内外最新的循证医学依据，制订国内 首部AP多学科诊治(multiple disciplinary teams，MDT)共识意见，旨在对AP的救治开展多学 科指导，充分体现AP救治的多学科协作理念，最 终提高AP的救治成功率。
急性生理功能和慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHE-Ⅱ)
• APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康
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评分。 急性生理评分(Acute physiology score, APS) 基本原则 APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值 对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或 最低值 同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分 别进行评分，应当选择较高的分值 慢性健康评分 入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断 相关诊断标准见下表 符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分
改良CT严重指数评分（MCTSI）
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≥4 分可诊断 MSAP 或 SAP。
二、MAP的分期治疗
• MAP通常在1～2周内恢复，CT显示胰周渗出不多，
无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好。 MAP病程较短，可分为急性期和恢复期两期。
MAP急性期治疗
• (一)治疗重点应放在缓解症状、阻止病情加重,可尽早恢复饮食，除
• 3．影像学检查：胰腺CT扫描是诊断AP并判断AP严重程度
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的首选影像学方法。建议在急诊患者就诊后12 h内完成CT 平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他 急腹症。发病72 h后完成增强CT检查，可有效区分胰周液 体积聚和胰腺坏死范围。 4．AP严重度评分：判断AP严重程度的评分标准较多，可 根据临床需要选用。如急性生理功能和慢性健康状况评分 系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分≥8分，AP严重度床边指数(BISAP) 评分≥3分，改良CT严重指数(MCTSI)评分≥4分可考虑中 度重症以上AP，具体评分可参考相关指南。 MDT建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP 的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰 腺CT平扫，建立多学科协调、会诊和转科机制。对于SAP 患者，不具备重症监护病房(ICU)条件的单位，建议尽快 完成转院治疗。
MAP恢复期治疗
• (二) MAP恢复期的治疗重点应放在寻找病因、防止复发等
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方面。我国AP的常见病因依次为胆源性、高脂血症性和酒 精性。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关AP需要引起重视。 1．胆源性胰腺炎：磁共振胆胰管显影(MRCP)有助于判断 胆总管或胆囊结石，超声内镜(EUS)对于胆源性胰腺炎有 较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石。合并有 急性胆管炎的AP患者应在入院24～72 h内行ERCP治疗。胆 源性MAP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发。胆 源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至 炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施。 2．酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，包括静脉 补充复合维生素B、叶酸等。劝患者戒酒，并给予健康指 导。研究表明，医务人员干预会显著降低2年内酒精诱发 的胰腺炎复发率。
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• (二)病情严重程度的判断除上述分类标准外，同时从以下几方面判断
AP病情严重程度。 • 1．症状和体征：MAP仅有腹痛，或伴有腹部压痛。中度重症以上AP可 伴有腹胀、腹部膨隆、发热等。SAP患者可出现口唇发绀、四肢湿冷、 皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚 至出现意识模糊或胰性脑病。 • 2．实验室检查：(1)血清淀粉酶和脂肪酶：≥正常值3倍是AP的诊断 指标，但不能反映AP的严重程度。(2)肝肾功能及血常规：肝功能检 测可明确AP是否由胆源性因素引起，并判断是否存在肝功能损伤，血 肌酐检测可以评估是否存在肾功能损伤；血常规中的白细胞计数和分 类对于判断感染和全身炎症反应综合征(SIRS)有一定价值，红细胞比 容(HCT)可反映AP是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和电解质：血 糖水平可以反映胰腺坏死程度，血脂检测可明确AP是否由高脂血症引 起，电解质检测(包括血钙)可以一定程度上反映AP的严重程度。(4) 炎症指标：C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)等可以反映全身炎 症反应；血清降钙素原(PCT)是反映AP是否合并全身感染的重要指标， PCT>2.0 μg/L常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断AP合并感染 也有一定价值。(5)动脉血气分析：可以反映血液pH值、动脉血氧分 压、二氧化碳分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫 综合征(ARDS)或肺水肿有重要价值。
一、AP的分类和诊断
• (一)AP的分类按照最新的AP分类标准，可将AP分为轻症 •
AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大类。诊断 标准如下。 1．MAP：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在 1～2周内恢复。MAP占AP的60%～80%，病死率极低。 2．MSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官 功能衰竭(48 h内可恢复)。MSAP占AP的10%～30%，病死率 <5%。 3．SAP：伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上)，可累 及一个或多个脏器。SAP占AP的5%～10%，病死率高达 30%～50%。
中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT) 共识(2015)的解读
上海第六人民医院 消化内科 朱励
多学科会诊（MDT）
MDT英文意思是多学科团队协作（Multiple Disciplinary Team）。肿瘤治疗不是单一科室可 以完成的，需要肿瘤外科、内科、放疗、介入科 及影像病理检验基础医学等各学科积极参与，国 际上肿瘤患者的治疗，MDT一直扮演着多学科协作 先行者的角色，从而保证高质量的诊治建议和最 佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，使病 人受益最大化。通俗的讲，MDT就是为普通癌症患 者搭建一个各学科专家团队，各学科专家共同讨 论确定诊疗方案，功能与党和国家领导人的专家 组一样。
三、MSAP的分期治疗
• MSAP可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现
为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道 梗阻等局部并发症。因此，MSAP的治疗重点是有 效控制炎症反应、防治并发症。MSAP病程较长， 可分为急性期和恢复期两期。
MSAP急性期治疗
• (一) MSAP发病至1周左右，此期以SIRS为主要表现。治疗的重点是加强监护、 •