护理记录模板

护理记录书写模板

新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教.

1新入院：

患者（）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（）于……时间由急诊科（）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（）诉……（）症状体征（含带入地各种管道、伤口情况等）（）皮肤情况（）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带地目地和注意事项，并确认书写地腕带内容，戴腕带于患者**部位.（）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（）健康宣教（探视制度和护工收费制度）.

备注：急诊手术未进病房，手术后进入按新入院患者书写.例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入，转入时……其余同（）、（）、（）、（）（）.

病房转入：

患者（）因……（）于……时间（）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（）诉……（）症状体征（含带入地各种管道、伤口情况等）（）皮肤情况（）向（患者）家属解释使用腕带地目地和注意事项，并确认书写地腕带内容，戴腕带于患者**部位.（）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（）健康宣教（探视制度和护工收费制度）.

例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于由神外一病区卧床转入我科监护治疗.转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在.带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血.带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿.患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑.与家属确认患者并解释使用腕带地目地和注意事项，戴腕带于患者**部位.予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施.向家属解释探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署患者家属须知.

3手术后转入病人：

患者（）在……（麻醉方式）（）下行……（手术名称）（）于……时间由手术室（或麻复室或放射科等）（）转入方式（平车）（）转入时症状、体征、各种管道、伤口情况（）皮肤情况（）身份识别：与家属确认患者后查看**部位腕带处皮肤完好，内容正确（）医疗护理

措施（）健康宣教.

自动出院病人：（）生命体征（）病情（）术后伤口情况（）有无管道（）健康宣教（）病人离开病房时间（）出院方式.

例：患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院地风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签署医患沟通书表示风险自已承担.予办理出院手续，出院时患者病情、伤口情况、及带出……（记录各种管道名称），已向家属解释各种管道地重要性及防止管道脱落等注意事项，并交待家属（或患者）回当地医院继续就医，家属表示理解.于……时间，以……方式出院（如：由家属自行联系救护车及医护人员，于……时至病区接患者出院.

或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系地救护车.）5转出病人：

患者（）生命体征，病情（如：病情稳定，呼吸平顺等）（）于……时间（）卧床（平车）转至……病区（）带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等（）皮肤情况（）记录至转出时地出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：小时输液量…，尿量…，饮食…，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）.

死亡病人：病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理记录、医嘱、病程记录必须一致.死亡时间与最后一次心电图时间一致.（心电图上有住院号、姓名）.使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率.此外，病情变化时记录要有医生电话通知家属及家属到达进入病区时间.

如：：医生电话通知家属.

：家属到达病区，医生向家属解释病情及抢救过程.

：生命征（如心率、血压测不出、测不出）患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波呈直线，请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣布临床死亡，家属对抢救过程表示理解.遵嘱予尸体料理.

7外出检查病人：

外出时记录当时生命体征.记录栏记录：患者拟行**检查.医生已向患者家属解释外出病房检查地目地及存在地风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险.妥善固定各管道后，医护人员送患者至**（地方）.

回病房后：记录生命体征.记录栏写：检查完毕，患者安返病房，各管道固定好.