广州市公共排水设施接驳申请表

事项编码：gz021021001
广州市公共排水设施接驳申请表
受理号：
项目名称
年月日
建设 名称 单位
(个人) 地址
施工 名称 单位 地址
源自文库
负责人 联系电话 联系人 区 路 街/村 号 联系电话 负责人 （公章） 联系电话 联系人 区 路 街/村 号 联系电话
□一般排水户
项目 条件
□重点排水户 （是指排放污水可能对排水设施正常运行造成危害的排污单位或者
计条件咨询意见的报告、竣工图、验收报告等）
6、接驳设计图和设置排水专用检测井的图纸（原件）
我单位（本人）承诺对申报资料
的真实性及数据的准确性（含电子文 根据有关法律规 档与图纸一致性）负责，自愿承担虚 定，申请人应如实提交 报、造假、瞒报等不正当手段而产生 有关材料和反映真实情 的一切法律责任。
备 况，并对材料实质内容
是否已建成排 水专用检测井
□是
□否
是否已建成 内部预处理□是 □否 设施
是否已建成检 测设施
□是
□否
是否已建成 内部排水设□是 □否 施
1、接驳公共排水设施申请表（原件）
2、排水设计条件咨询意见
需提 3、环境保护行政管理部门出具的环境影响评价批复意见 交的 资料 4、施工排水许可证 目录 5、建设项目红线范围内排水设施竣工验收资料（指执行排水设
个体工商户，包括：50个床位以上或者月排水量500立方米以上的医疗单位；排放污 水会腐蚀排水管道、影响污水处理单位正常运行的化学、生物等实验室；常年存栏 量达到500头猪、15000只鸡或者100头牛的养殖业；屠宰和食品加工企业；垃圾处理 场（站）；洗车业和汽车维修业；冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸等企业； 其他月排水量3000立方米以上的非居民排水户。）
注 的真实性负责。以虚
报、瞒报、造假等不正 当手段取得行政许可 的，将依法予以撤销。
建设单位盖章 （个人申请由 个人签名）
年
月日
说明：选择带□项时打“√”，提交的资料除注明外均为一式一份原件或复印件，提交的复印件需 加盖建设单位公章。