糖尿病黄斑水肿的处理

糖尿病黄斑水肿的处理

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眼科研究1999年8月第17卷第4期

糖尿病黄斑水肿的处理

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Keywordsdiabet~maeularedemadiabeticretinop~hylaserphotocoagulation,h. tmⅡ

摘要糖尿病视网膜病变是工作年龄^群致盲重要原因.而糖尿病黄斑水肿是引起

糖尿病患者视力下降的主要原因一

早期发现适当治疗能有效碱少因糖尿病性黄斑水肿引起的视力丧失.目前激光光凝是治疔糖尿病黄斑水肿最有效的方

法对有些病^.玻璃体切割术被证明是有效的.

关键词糖尿病黄斑水肿糖尿病视网膜病变激光治疗玻璃体切割术

分类号R774.5

糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一,是

工作年龄人群致盲的重要原因在糖尿病视网膜病变

中黄斑水肿是视力损害的主要原因最近的研究表明,

通过激光治疗可减少50%由其引起的视力丧失;另外

对激光治疗无反应的黄斑水肿,通过进一步了解其病理

过程,有希望找到其他有效治疗方法,其中玻璃体切割

手术对部分病人有效.

1流行病学

因观察人群不同,糖尿病黄斑水肿的发生率各家报

道不一:美国威斯康星糖尿病视网膜病变流行病学研

究小组报道,糖尿病黄斑水肿的发生率在青年型糖尿

病人群中为8.2%,在成年型糖尿病人群中胰岛素治疗

者与非胰岛素治疗者分别为8.4%和2.9%在青年型

患者中,黄斑水肿的发生率与糖尿病病程有密切关系:

前3年极低,以后逐年上升;20年以后开始下降,可能与

这部分人群存活率下降有关在成年型患者中这种关

系并不明显两型患者的黄斑水肿发生率都与血糖控

制水平有关.与患者糖尿病视网膜病变的严重程度也有

关视网膜病变越重,发生率越高由此该小组建议:

在青年型糖尿病人群中,l3岁或以上患者病程有5年或

作者单位:2o~o32上海医科大学酣属中山医院眼科

5年以上,或者已有中度以上非增殖性糖尿病视网膜病

变时,须仔细检查有无临床显着性黄斑水肿;而成年型

患者在确诊糖尿病后,就应检查有无临床显着性黄斑水肿.

2诊断

对糖尿病黄斑水肿的诊断,是依靠临床检查而不是

看荧光素血管造影的结果.在裂隙灯显微镜下,配合接

触镜或前置镜,立体观察眼底有无因水肿引起的视网膜

增厚.糖尿病黄斑水肿是指视网膜增厚累及黄斑中心1

PD范围;弥漫性糖尿病黄斑水肿是指两个或两个以

上PD面积的视网膜增厚,并累及黄斑中心无血管区;

临床显着性黄斑水肿是指出现以下任何一种情况:

(1)黄斑中心500wn范围内有视网膜增厚,(2)黄斑中心500wn范围内有硬性渗出伴有邻近视网膜增厚,(3)至

少lPD面积的视网膜增厚,部分位于黄斑中心1PD范

围内

3激光治疗

3.1激光的选择

美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组(Ear1),

~eatrnentDiabeticRetinopothyStudv.E1DRs)建议用氩绿激光,因其能被血红蛋白吸收,可直接封闭视网膜内

的渗漏点和微血管瘤.但视网膜光凝斑的组织病理检

查发现,光斑反应主要位于视网膜色素上皮层和光感

受器层,而不是微血管瘤和视网膜内异常微血管所在的

内核层.一些临床前瞻性研究也发现J,血红蛋白吸

收很差的氪红,半导体激光对治疗糖尿病性黄斑水肿的

效果与氢绿激光相同.由此看出激光对糖尿病黄斑水

肿的主要治疗作用不是通过直接光凝微血管瘤,而是由

激光光凝后引发的视网膜组织反应产生的.这些反应

包括:继发性微血管瘤闭塞;视网膜色素上皮更新

使血一视网膜外屏障功能重建,泵出视网膜内积液的作用增强;异常视网膜血管修复使血一视网膜内屏障功能改善;视网膜供氧增加使血管因自主调节作用而收缩;液体易于积聚的外丛状层闭合等因此能被视网膜色

素上皮层的黑色素吸收的氩绿,氪红,半导体激光等均是治疗糖尿病黄斑水肿有效的激光.

3.2适应证

弥漫性黄斑水肿或临床显着性黄斑水肿--,一经

确诊,不管视力好坏均应作激光治疗.因为黄斑水肿引起的对比敏感度和色觉分辨力等黄斑功能的不可逆损害较视力受损更早出现,故视力不是确定治疗时机的

依据.

单独存在的黄斑缺血不宜作激光治疗,但与黄斑水

肿同时存在且黄斑水肿已有光凝指征时.可行格栅样光凝.

与糖尿病黄斑水肿同时存在的糖尿病视网膜病变

根据其严重程度决定治疗时机..轻度的非增殖期糖

尿病视网膜病变不作处理,可密切随访;增殖前期和增殖期的视网膜病变,黄斑区的局部光凝和全视网膜光凝联合进行,即先做黄斑区局部光凝和下半部分周边视网膜的全视网膜光凝,2—4周后做上半部分周边部视网膜的光凝.

3.3治疗前准备

完整的眼部检查.

病人全身情况评估:为使病人对激光治疗有较好的

反应,应在全身情况稳定下做激光治疗,主要有以下几个指标:糖化血红蛋白低于10mg/dl;舒张压低于100 rnTnH(1rnTnH=0.133kPa);肾功能正常.

荧光素眼底血管造影:血管造影可帮助确定以下部