糖尿病性黄斑水肿的治疗研究进展

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糖尿病性黄斑水肿的治疗研究进展

李明桂1何剑锋2

365述

【摘要】糖尿病性黄斑水肿是主要致盲性眼病之一，其发病机理推测为血一视网膜内外屏障破坏及细胞因子共同作用。临床上一直探索更为有效的治疗方法．本文对激光光光凝、药物治疗及玻璃体切割手术治疗黄斑水肿的方法作一介绍。

【关键词】糖尿病性黄斑水肿；激光光凝；糖皮质激素

中图分类号：R774．5：R587．2文献标识码：A文章编号：1002—4379(2叭0)06—0365—03

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【A bst ract】D i abe t i c m ac ul ar eder r Ia(D M E)i s a m aj or ca u s e of bl i ndness．st udi es s how t h at bot h t he c om pr om i s e of bl oo d—r et inal bar r i er a nd cyt o ki ne pl ay i m ponant m l e s i n t he pat h ogene si s of di abet i c m ac ul ar edem a．A t pr e sent，phot o coagu l at i on a nd V i t r e ct om y c a n r e duc e m ac ul ar edem a ef kct i vel y i n t he cli ni cal pm ct i c e，ot he r w i s e i n t r avit r eal i nj ect i o n of gl u cocon i coi d，or s us t ai ned—r el eas e st em i d i m pl anL s aI e i n t he cl ini cal I℃sear ch a nd ap pl i cat i o n．

【K ey w ords】di a bet i c m ac ul ar ede m a；l a se。p hot oco agul a t i on；gl uco coni co i d

糖尿病性黄斑水肿(di abet i c m ac ul ar e de nl a．D M E)是糖尿病患者视力受损的主要原因之一[1J．可发生在糖尿病视网膜病变(D R)的任何阶段。随着世界范围内糖尿病患者日益增多，已经成为工作年龄人群致育的重要原因。它表现为黄斑区内核层和外丛状层液体的积聚及视网膜增厚旺J，是由多种原冈造成的黄斑区血一视网膜内、外屏障功能损害所致。目前认为，血管内皮生长因子(vas cul ar endot hel i a l gm w t h f act or，V E G F)是对视网膜血管内皮细胞屏障功能起调节作用的重要因子之一【3一，炎性介质参与了血一视网膜屏障功能的损害过程HJ，玻璃体改变亦参与了黄斑水肿的发生和发展”3，长期面血糖、高血压及高血脂是引起黄斑水肿的重要相关因素㈣。目前治疗D M E的方法包括控制血糖、血压、血脂的全身治疗和眼部治疗。眼部治疗主要有激光光凝、药物和手术治疗三大类。

l激光光凝治疗

视网膜光凝封闭渗漏的微血管瘤和毛细11I L管，对黄斑水肿有直接治疗作用，并可促进视网膜渗出、出fI I L的吸收。光凝视网膜无灌注区还可起到预防和治疗视网膜新生m管的作用。针对D M E的眼底激光治疗主要有局部光凝、格栅样光凝、改良格栅样光凝。局部光凝主要是对微血管瘤和微血管渗漏点进行光凝，用于中心凹500¨m外的病变，一般用氩绿或氪黄激光，光斑大小50～l O O¨m，能量100m w，时间O．1s。格栅样光凝选用氪黄或氩绿激光，以50～100汕m大小的光斑在中心凹旁(包括中心凹无血管区的边缘)做2～4排环形或“C”彤激光光凝(视盘黄斑束区不光凝)，光斑间距为一个光斑大小，能量100—200m W，视网膜增厚处及毛细血管无灌注区以200¨m大小的光斑作弥散的格栅样光凝，尽量避开

作者单位：1广西北海市人民医院眼科，北海536000

2，“西医科大学第一附属医院眼科

通讯作者：李明桂，E～m a i l：w w w sosl23@126．(om q 视盘周同300“m的范围。改良格栅样光凝对明确的微血管瘤和微m管渗漏点进行光凝。弥漫性渗漏区和视网膜无灌注区予格栅样光凝‘7w。G o如等㈣报道，对边界清楚的视网膜微血管瘤给予局部光凝后l、3、6、12周，微血管瘤的数量分别减少35％、50％、6l％、75％，有35％的微血管瘤于治疗后2天～j周内闭锁：对伴有或不伴有黄斑囊样水肿的D M E眼后极部和所有弥漫性渗漏区域进行格栅样光凝，治疗后3个月，光凝区内的视网膜微m管瘤消退．视网膜增厚部分或全部消失。Y anval i等…报告经一次改良格栅样激光光凝，6个月后黄斑水肿减轻的占50．O％。Zacks等…3回顾性研究了玻璃体内注射曲安奈德(I vT A)联合全视网膜光凝(PR P)的治疗效果．治疗后新生l I I L管明显减退，视力和水肿都得到显著改善。徐新荣等“z3报告视网膜光凝结合中药治疗糖尿病性黄斑水肿可使两者的优点得到加强，黄斑水肿吸收快于单纯光凝组。王兰惠等“”研究采用黄光联合红光光凝治疗重度黄斑水肿伴有出血的病例，视力明显提高并保持稳定。视网膜光凝对黄斑水肿的治疗也存在不足：它是一种破坏性治疗，伴随着严萤的光感受器和脉络膜毛细血管的破坏：黄斑中心凹附近不能光凝：黄斑水肿的吸收是视网膜自身完成的，光凝对糖尿病性视网膜病变的病理过程没有作用；光凝会使周边视野累积性减少，治疗后激光瘢痕扩大、可诱发性脉络膜新生血管和视网膜表面纤维膜形成。

2药物治疗

2．1糖皮质激素

糖皮质激素通过多种机制作用于数个细胞间通路减轻黄斑水肿，其中抗炎作用占主导地位．通过调整细胞表面信号分子的表达及炎性介质和血管源性因子的分泌．减少局部炎症介质，降低V E C F基因的表达，稳定细胞膜和增强其紧密连接以增强血一视网膜屏障的功能“…。目前临床应用较多的主要有曲安奈德(t r i am ci n ol on e a ce t oni de，TA)，醋酸氟氢