5why_纠正与预防措施对策培训

三个层面
系统解决问题 5WHY
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
为什么会流出 （检验/试验/探测）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄 清 原因所在
掌握情况
问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 原因点
识别和确认异常事件的直接原因：如果原因明显，验证它。
如果原因不明确，考虑潜在的原因和检查类似的事故，以 事实为基础确认原因。（问题为什么会发生？我能看到问 题的直接原因吗？如果不能，发生的潜在原因是什么？怎 样才能核实？） 使用5Why建立关系链：处理直接原因会防止再发吗？如果 不能，能发现下一级的原因吗？如果不能，我怀疑下一级 的原因是什么？怎样核实和确认？处理这一级的原因就能 防止发生吗？
因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 因为燕子喜欢聚集到这里。 因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛 因为墙上有大量蜘蛛爱吃的飞虫
因为尘埃在从窗外射进来的强光作 用下，形成了刺激飞虫生长的温床
解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
2018/5/2
案例 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解 决办法呢? 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子
4
为什么员工穿丝袜 为什么员工每天不洗脚
教育员工，告之穿棉袜的好处 培养员工良好的个人习惯
5
为什么员工没有理解棉袜 的好处 为什么员工在公司里没有 养成良好的卫生习惯
没有实践过，无切身体验，棉袜 比丝袜贵 公司没有强有力的机制监督指导 员工
新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿
2018/5/2
2018/5/2
格式易懂
1、为什么-为什么图 表会把因果路径简单 地呈现出来 2、因果会被概括成摘 要而不需要技术细节
大众语言
1、不是所有人都“十 分精通” 6个西格马 术语 2、使将来的参考书和 问题指南更容易理解 3、既考虑顾客的满意 度又兼顾厂商的发展
5why分析方法的优点
2018/5/2
案例1 为什么停机？
1H
2018/5/2
HOW, 我清楚如何做吗？怎样执行？采取哪些有效措施？ （我们清楚任务执行的方法吗？） 我们怎样来完成事情，我们采用什么方法来完成？
5W1H
2018/5/2
观念改变——行动才会改变 行动改变——习惯才会改变
习惯改变——人生才会改变
为什么我 不早改变自己 的观念呢?
全因为当初 我改变了 自己的观念!
2018/5/2
第四部分：预防措施
防止系统再发生对策
为了不使同一原因引起的问题再次发生，针对工 作方式、工艺、组织等系统防所采取的的对策，例如： 修订技术标准、管理制度，SOP，SIP等
生产出不合格品后，返修的再好也只能是应急对策，不能防止不合格品 的再次出现。 解决不合格品的出现的永久对策是消除产生问题的根本原因，防止再次 产生不合格品，因此一定要严格区分这两种不同性质的对策。
5WHY起源——
起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成 功的秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五 个为什么。因此在日本流行开来，随著丰田的成功， 5WHY也流行到世界各地。
2018/5/2
为什么要学习和使用5why
顾客需求
1、对已确定的问 题根源做清晰的 沟通 2、对缺乏的能力 作出说明以便发 现问题 3、重视潜在的系 统性问题
纠正与预防措施 分析法则
编制：QA 请做好笔记，培训资料不下发
2018/5/2
基本术语
★纠正：为了消除已发生的不合格采取的措施，比如：隔离标 示、返修、全检等，具有时效性。
★纠正措施：为了消除已发生的不合格原因采取的措施。虽然 已经发生了错误，但是要防止同样的事情再次发生采取的补救 措施。
-- ---两者均是针对已发生的不合格
2
3
Why-------我们为什么要做这件事？ （任务的目的是什么？） When-------这件事什么时间开始？什么时间完成？ （任务要求的时间是什么？）
4 5
Who-------这件事由谁来负责？有那些人来完成？ （任务参与人员有谁？） Where-------这件事在什么地点开展？ （任务执行的地点在哪里？）
2018/5/2
第一步部分：掌握现状
抓住问题的特征，需要调查的问题有很多的要点，焦点要
集中在问题的实际要点上。 需要从5M1E等不同角度考虑进行调查。 遵循“三现原则”，即，现场、现实、现物。
5M1E分析法:通过对人、机、料、法、环、测等方面综合分析，找到问题的方法。
2018/5/2
第二部分：原因调查
一种颜色
每天洗脚换袜子，宿监监督员工
2018/5/2
周日全体员工将工鞋带回家清洗
注意-避免不自然的推论
WHY？
千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么
没有修理设备 设备全负荷运作 生产量多 接了很多定单
作业方法没有明确
很少进行该作业
没有及时进行仪器矫正
要做的事情太多了
× ×
公司要赚钱
×
推论要理性、客观，千万要避免借口类答案
2018/5/2
5Why的精髓
就是针对现象或问题提问至少5个问题，
通过反复的提问，使解决问题的人避开主观或自负的假 设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸 瓜穿越不同抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
2018/5/2
5W
1
什么是5W1H
What-------我们做的事情是什么？ （任务的目标是什么？）
1.）为什么大厦表面班驳陈旧？
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂 对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁 每年被冲洗的次数大大多余其他建 筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？ 3. ）为什么会有那么多的燕粪呢 ？ 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 6.）为什么墙上会有这么多的飞虫？
一问：“为什么机器停了?” 答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 二问：“为什么超负荷呢?” 答：“因为轴承的润滑不够。”
三问：“为什么润滑不够?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。”
四问：“为什么吸不上油来?” 答：“因为油泵轴磨损、松动了。”
五问：“为什么磨损了呢?” 答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”
问题点纠正 5W2H 预防措施 Errorproof FMEA
2018/5/2
纠正措施
吸取教训
4个步骤: 1.掌握情况：说明问题并 描述相关信息。 2.原因调查：问“为什么” 直到找出根本原因。 3.纠正措施：制定对策并 执行。 4.预防措施：执行后，验 证有效性；如有效进 行定置/标准化/经验 总结。
3.）杀死蜘蛛
4.）杀死房间内的昆虫 ……
2018/5/2
问题冰山模型
现 在 現象
why
看得到的, 可感觉 , 可测量
问题
一次因 (近因)
why
紧急处理 治标对策 (纠正)
whyБайду номын сангаас
真因
过 去
why
真因
真因
真因
why
n 次因 (远因)
真因
治本对策 (预防)
2018/5/2
5Why表格：原因-对策
次数 为什么 换鞋区臭气醺天 1 为什么鞋子臭 2 3 为什么袜子和脚臭 员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸 汗 员工每天不洗脚 没有理解棉袜的好处 没有良好的个人习惯 鼓励员工穿棉袜 教育员工每天洗脚 因为袜子和脚臭 鞋子太臭 原因 即时的解决方案 把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把 臭气排走 宣传让员工勤换袜子、勤洗脚
如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。确认你
已经使用“5why”的调查方法来回答这些问题。
2018/5/2
第三部分：问题纠正
采取明确的措施来处理问题
纠正措施是否可以遏止异常再发？ 措施可以进行验证吗？
SMART原则： Specific：措施必须是具体的 Attainable ：措施必须是可达到的 Measurable：措施必须是可以衡量的、 Relevant：措施必须是与问题根源及目标相关 Time-bound：措施必须有完成的时间
★预防措施：为了消除潜在的不合格原因采取的措施。则是要 考虑还没有发生的问题，可能存在的风险点，做好事件发生的 预防工作。
---针对已潜在的不合格
2018/5/2
体系规范
2018/5/2
体系规范
2018/5/2
5WHY起源
丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在 车间走来走去，停下来向工人发问。他反复 地就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止—— 这就是后来著名的“五个为什么”。
• 要天真一些；--找出所有可能发生的原因。 • 要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可
2018/5/2
5why的应用步骤 准确的认识问题，是解决问题的前提
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。
2018/5/2
5why的应用步骤
第一步至关重要：
要向关键人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到 让所有人员都了解要分析的问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
原因调查
Why? 3 原因3 Why? 4 原因4 Why? 5 根本原因
问题点纠正
2018/5/2 预防措施
纠正措施 吸取教训
三个层面提问
通俗的表述：