(学校)对卫生状况满意率调查问卷

对卫生状况满意率调查问卷
发放地址：
发放日期：问卷编号：
尊敬的老师，亲爱的同学：
我们正在进行麻栗坡县创建国家卫生县城（乡镇）测评的问卷调查，您的意见将对政府及其职能部门改进工作起到重要的参考作用，请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！
【注意事项】请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；所有题目均为必答题且每个选项仅选一个答案，请用“√”确定所选项前的字母。

为保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：
您的性别：□男□女
您的年龄： 12-17岁 18-35岁□36-55岁□56-65岁
您是：□本县居民□外地户籍在本县工作□外地临时来此地
您的职业：□党政机关事业单位人员□企业
□离退休人员□在校学生
□其他（请注明：）
我们保证您的个人信息只用于本县国家卫生县城（乡镇）测评，且不被泄露或不正当地使用。

调查内容：
Q1.您对麻栗坡县市容环境卫生状况的总体满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q2. 您对城市道路清扫保洁、垃圾清理及垃圾运输工作的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q3. 您对城市公共厕所设置及卫生状况的满意度是□
A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q4. 您对城市河道清洁及周围环境卫生状况的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q5. 您对城市绿化程度的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q6. 您对在公共场所设置禁烟标志、采取控烟措施的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q7. 您对建筑工地环境卫生和整治降低噪音方面的工作的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q8. 您对城市车辆停放管理的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q9. 您对城市占道经营和流动摊贩管理的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q10. 您对麻栗坡县创建国家卫生县城（乡镇）宣传氛围的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q11. 您对网吧、旅馆等公共场所卫生状况的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
Q12. 您对居民基本素质及卫生意识、健康生活行为养成情况的满意度是□A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
调查员：督导员：。