类风湿

类风湿的临床特征及诊治
北京中医药大学东方医院 刘慧


大家好，我们今天一起学习一下风湿科的常见病之一，类风湿的临床特征及诊治。
RA是类风湿关节炎的英文缩写，中文简称又叫类风湿或者类风关。首先我们介绍一下类风湿和风湿病的相关概念。风湿一词来自古希腊词rheuma，是流动的意思。最早人们认为，某些特殊的液体由脑流向内脏和关节而发生病变，这种病变可以导致风湿。16 — 17世纪的时候，风湿病的概念转移到临床疾病和综合征。当时主要是将风湿病限定为运动系统疾病。18世纪的时候，有人认识到心脏病变，某些心脏病变是风湿病的伴随现象。从那时开始，重视风湿病的病因学研究，到了19世纪，人们对疾病的认识越来越具体，区分了痛风、类风湿关节炎、骨关节炎等具体疾病。其中1858年，英国医生Garrod为类风湿关节炎命名，这时类风湿关节炎成为了一种独立的疾病。
风湿病的概念，风湿病是一大类病因不同，但多累及关节及周围软组织引起疼痛的疾病。其中由异常的自身免疫引起，主要影响身体的结缔组织的一类疾病称为结缔组织病。所以风湿病与基础医学中的免疫学的关系最为密切，风湿病又被叫做风湿免疫病，也就是说风湿病包括结缔组织病，结缔组织病在风湿病中占了很大比例。
结缔组织病的概念，累及关节、肌肉、骨、软骨和肌腱的疾病被称为结缔组织病。因为上述结构包含了大量的结缔组织，结缔组织疾病实际上又是一类自身免疫疾病，因为这类疾病涉及免疫反应，由于体内产生了自身抗体，体内免疫系统异常激活，来对抗自身结缔组织，造成损伤，损伤的主要就是这些结缔组织。
我们今天要讲的类风湿关节炎就是一种结缔组织病。类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。它在人群中的发病率大约是千分之3.6。
类风湿关节炎的病因尚不明确，但以下三个方面被认为是与发病密切相关的因素。一是感染，尤其是EB病毒的感染，可能是这种病的启动因素。二是免疫功能异常，在类风湿的发病中，细胞免疫与体液免疫都参与了异常的自身免疫反应。三是遗传因素，类风湿的发病可能与二类组织相容性抗原HLA — DR4相关联。总的来说类风湿的病因并没有搞清，众多的发病环节还在摸索阶段。
类风湿的基本病理改变是滑膜炎，滑膜炎的产生是由于异常的自身免疫引起的致炎细胞因子和炎性介质释放作用于滑膜导致的。关节滑膜异常增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀，引起关节软骨、骨和关节囊破坏。晚期可以使软骨表

面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成关节强直，最终表现为关节畸形和功能丧失。也就是说类风湿的主要战场在关节滑膜，就是这一层串珠样的东西。滑膜细胞早期可以增生，然后增生的滑膜就可以向下侵蚀，它通过形成绒毛状突起侵蚀关节面。
类风湿关节炎好发于中青年女性，它的临床特征主要表现在关节，典型表现是对称性四肢小关节晨僵、肿痛。四肢小关节指手的指间关节、足趾间关节、腕关节和踝关节。类风湿侵犯的关节也可以是肘关节、膝关节、肩关节、髋关节。可以是单关节炎起病，也可以是多关节炎起病。类风湿的关节晨僵，通常在疾病早期就可以出现，持续时间一般大于30分钟。
实验室检查，类风湿因子和抗CCP抗体是类风湿关节炎特异性比较强的抗体，也就是说这二者有一项升高的话，再加上关节炎症状就很可能是类风湿，并且这二者经常是一致的。滴度高，往往提示预后不良。也有些干燥综合征的患者也会出现类风湿因子阳性甚至滴度很高，需要结合其他的临床表现和化验检查作出鉴别。
ESR是常用的炎性指标，反映的是炎症程度，也是疾病活动的程度。我们治疗的目标之一就是降低ESR和CRP。关节X光片可以见到骨质疏松、囊性变、关节面破坏，这三种程度的损伤，呈递进关系。在一个病人身上可以重叠出现。
类风湿关节炎是一种以关节炎为主要表现的全身自身免疫性疾病，它绝不仅仅是关节炎，关节外表现最重要的脏器受累是肺，表现为间质性肺病，肺间质纤维化，还可以发生类风湿间质性肾炎或者因长期用药而导致的肾脏损害。皮疹是类风湿血管炎的皮肤表现，也可以有甲营养不良，指甲变灰增厚粗糙类似灰指甲的表现。还有好发在腕肘附近的类风湿结节，除此之外类风湿还会侵犯到眼、心血管，但那些都很少作为类风湿的主要矛盾出现。
临床中还会见到一些较少见的与类风湿相关的情况，都被归于类风湿关节炎的特殊类型。一是回纹型风湿症，表现为急性关节炎的反复发作，好发于手指、腕、肩、膝关节，出现红肿症状，数小时内迅速波及多个关节，并且所有症状在数小时或者数天内完全消退。反复发作，多年之后可能发展为持续性滑膜炎，并出现类风湿的其他特征表现。
二是Felty综合征，Felty综合征所表现出典型三联征是关节炎、脾大和中性粒细胞减少。多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少等。还有全身症状，发热、体重减轻。大部分患者类风湿因子效价阳性，高效价阳性。需要口服糖皮质激素治疗，如果症状反复发作，需要加用免抑制剂。
三是缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴

凹陷性水肿综合征，英文简写RS3PE，它表现为对称性的腕手关节急性炎症伴手背部可凹性水肿，类风湿因子阴性，双踝及足也可以受累。小剂量的糖皮质激素治疗有效，通常每天十毫克泼尼松就可以看到明显的效果了。
类风湿关节炎的诊断，目前临床常用的诊断标准有两个。一个是1987年美国风湿病协会修订的比较经典的类风湿的诊断标准，这个诊断标准主要包括7条内容。关节晨僵至少一小时，三个以上的关节肿胀，比较强调手关节的肿胀。第二条和第三条主要理解为对关节炎的描述，都要大于等于六周，就是持续时间要超过六周以上，而且强调对称性的关节炎，还有手的X线改变。皮下结节就是类风湿结节，第七条是类风湿因子阳性。七条当中如果具备四项或四项以上就可以确诊类风湿关节炎。
比较新的类风湿关节炎诊断标准是2009年提出的，这个诊断标准主要是分成四个域的评分，是一种评分性的评分制的诊断标准。这个诊断标准更有利于发现早期的类风湿关节炎。它分为四个域，受累关节数目、血清抗体、滑膜炎持续时间、急性期反映物，也就是血沉和C反应蛋白。对患者每个月的具体情况作出评分，大于等于6分，可以诊断类风湿关节炎。第一个域受累关节数最高可以得到5分，一个中大关节受累的时候不计分，但是随着受累关节数目增多，尤其是小关节增多的话，评分会很高。大于10个关节的时候，如果其中至少有一个小关节就可以评5分。注意看这，4到10个小关节的时候是3分，但是大于10个的时候就是5分。
第二个域是血清学抗体检测，说的就是咱们刚才提到的类风湿关节炎中特异性比较强的两个抗体，类风湿因子或者抗CCP抗体，如果二者都是阴性即0分，如果至少有一项是低滴度的阳性就可以计2分。所谓低滴度阳性指的就是超过正常上限，但不高于3倍。超过3倍正常上限了就可以算作高滴度阳性，如果二者当中类风湿因子或者CCP中有一项是超过3倍的，就可以计3分。
第三个域是滑膜炎持续时间，以六周为界。小于六周不得分，大于六周或者等于六周都计1分。第四个域是急性期反应物，CRP和ESR正常与否，如果增高就可以计1分。
在应用2009年这个诊断标准的时候，需要注意三点。第一关节受累指的是关节肿胀和压痛，这个需要经过临床或者B超或者核磁正式为滑膜炎。而不是说患者说关节痛就可以认为他是关节受累。第二点刚才描述的关节当中不包括远端指间关节和第一跖趾关节。因为远端指间关节是骨关节炎的好发部位，而第一跖趾关节是痛风的好发部位。第三点在各项评分当中，取患者符合的最高分值，比如患者有五个小

关节受累，四个大关节受累。那么评分为三分，就是5个小关节受累的情况下可以评3分。
类风湿关节炎的鉴别诊断。主要考虑以下几种疾病的鉴别，一是骨关节炎，骨关节炎是一种退行性的关节疾病。发病年龄多在45岁以上，诊断标准中提示的是年龄要大于等于40岁，随着年龄的增加，发病率升高，常累及双手远端指间关节及承重关节，如膝关节脊柱关节，可以伴有滑膜炎，但是多数情况下关节不肿只是疼痛，血沉和C反应蛋白是正常的。X线下的特点是关节边缘唇样增生或者骨刺形成，关节软骨下骨质沉着硬化。总体是一种退行性改变，骨质增生硬化的表现。
第二种需要鉴别的，血清阴性脊柱关节病，包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、瑞塔综合征等。常见的也有四肢关节不对称性的关节炎，这种病多为青年发病，90%的患者H1AB27是阳性的，而类风湿因子阴性，骶髂关节炎是最具有鉴别意义的临床表现。可以通过骶髂关节CT证实。
第三需要考虑到的常见情况是痛风性关节，痛风性关节炎多见于男性，与类风湿的好发人群不同，这是由于尿酸盐结晶沉积于关节所致，通常是急性发病过程，表现为单关节突然发作的剧烈红肿热痛。也偶有因治疗不当变为慢性关节炎的。血尿酸升高，关节液在偏正光显微镜下可以见到尿酸盐结晶，这是这个病的要点。
下面我们结合一些图片来进一步认识类风湿的临床特征和一些需要鉴别时候注意考虑的疾病。这一张是膝关节镜下类风湿关节炎滑膜增生的表现。类风湿的基本病理变化是滑膜炎，早期有滑膜充血肿胀，逐渐滑膜增生，形成粗大的绒毛突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨进行侵蚀。这张图片反映的就是粗大的绒毛已经形成，突入关节腔，下一步它就会侵犯关节软骨和股骨。
这一张是类风湿关节炎的典型体征，手指呈鹅颈指或者钮扣花样的畸形。这种程度比较严重的畸形，发生在类风湿的中晚期，是早期没有得到规范有效治疗的结果。他们远端指间关节的屈曲方向明显不同，近端指间关节也是。这一个向前，向前屈的这个畸形叫做鹅颈指，这种向背屈又可以叫做钮扣花。是人们对它的一种描述。
这张是一位60岁的男性类风湿患者的双手，他手指本身比较粗大。这病人的指间关节、掌指关节都有轻度的肿胀，已经不能完全伸直和握拳。看到这样的病人这样的手的时候，首先就要考虑跟骨关节炎相鉴别，它的侵犯部位是不一样的，是病人的掌指关节和近端指间关节都有疼痛。
类风湿结节的形成是类风湿关节外表现之一，出现在15 — 25%的患者中，往往与高滴度的类风湿因子有关。由于并不常见，

现在已不列入类风湿关节炎的诊断标准了。大体上类风湿结节容易发生在关节隆突的部位和经常受压处，耻骨鹰嘴突下方是好发部位。类风湿结节有的在皮下，有的紧贴滑膜，大小从几毫米到几厘米不等，圆形或者卵圆形，质地硬。
这张是类风湿血管炎的皮肤表现，这是一个病人的小腿，起这种红色的皮疹，是类风湿。
根据关节受损程度不同，X线下类风湿关节炎分为四期。一期最轻为正常或者软组织轻度肿胀，关节面下骨质疏松，二期为骨质疏松，关节软骨下囊样破坏，囊样破坏的形成是由于关节腔内增生的滑膜通过软骨板侵入骨质，在关节面下嵌入，形成囊性骨质缺损。囊性变化在X片上表现为关节面下的密度减低区。三期表现为明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位，四期表现就是在三期的基础上，加上纤维性或骨性强直。在类风湿的早期多为一期改变、二期改变，到了中晚期的时候一般就是三到四期的改变了。
这张双手正位片之所以为四期，是因为我们看到了双腕关节破坏聚拢，形成了骨性强直，同时有明显的掌指关节半脱位，持偏非常明显，形成了半脱位。近端指间关节间隙狭窄，可以看到一些关节面下的囊性变。
这是一张类风湿关节炎并发的严重肺间质纤维化的CT片。患者的肺已经形成了蜂窝状改变，严重影响了肺功能。
这张也是继发于类风湿的肺间质纤维化，程度比较轻。是肺纤维化的早期改变。类风湿的肺纤维化通常从靠近胸膜的地方发生。
下面是几张需要和类风湿关节炎鉴别的临床表现图片。这一张是类风湿关节炎合并有痛风的手。患者的近指关节已经形成了向前凸的典型，是类风湿的体征。但是他的第二掌指关节异常肿大，肿块不均匀，是因为这个患者同时合并有痛风。此处是痛风时形成的肿，跟滑膜炎形成的肿胀是不一样的。结合化验甚至关节腔穿刺化验的关节腔可以明确的鉴别。
这是一双硬皮病的手，也出现了明显的关节变形。但不是滑膜炎是皮肤硬化、萎缩、僵紧造成的。近指关节屈曲畸形硬化，皮肤有蜡样光泽，手指变硬，这都是硬皮病的特点。
这是一双银屑病关节炎患者的手，也有指间关节的变形。但患者是位年轻的男性，不属于类风湿的好发人群，并且可以看到他的主要关节变形出现在远端指间关节，患者全身都可以看到银屑病的表现，双手皮肤也能看到。颜色发红，上附有鳞屑，指甲增厚，指甲上有坑洼凹凸不平的顶针样改变，这些都是银屑病关节炎的特点。
这是一个年轻男性的左踝关节，肿痛并破溃。单关节发病， CCP 抗体和类风湿因子阴性，血沉 C 反应蛋白升

高， X 片正常。但是经过进一步的检查， PPT 实验阳性，足部的核磁提示跟骨侵蚀，局部软组织的活检，抗酸染色阳性，最终确诊为左跟骨结核，表现出的症状体征却是一个单踝关节的肿痛。所以我们在关节炎的鉴别诊断时应该考虑到结核。
下面我们介绍类风湿关节炎的治疗，主要是内科治疗。分为中医治疗和西医治疗两个部分，西医的药物治疗现在大体包括四类药物，一是非甾体消炎止痛药，又叫NSAIDS常用的药物有布洛芬、双氯芬酸钠和索洛芬钠等。临床用于减轻关节肿痛症状。二是糖皮质激素，常用于治疗类风湿的激素类药物有泼尼松、甲泼尼龙、复方倍他米松等，这类药物有比NSAIDS更强的消炎止痛作用。但临床用于控制类风湿的滑膜炎更有效。但是这类药物长期大量服用会有骨质疏松、消化道黏膜受损、血压血糖升高，脂肪重新分布等不良反应。治疗类风湿时的用量一般每日少于30毫克，主要说的是泼尼松的量，应用的时候还要注意监测和防止不良反应。第三类药物是缓解病情药，又叫DMARDS，是免疫抑制剂，能够抑制自身免疫反应的抑制剂，这类是治疗类风湿最重要的药物，常用的有甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多甙等。这类药物起效相对较慢，又叫做慢作用药。甲氨蝶呤的起效时间大约是3 — 6个月，而现在临床应用的时候，强调甲氨蝶呤对类风湿关节炎的治疗作用。只要没有特殊的不良反应，我们首选要对病人应用甲氨蝶呤，使用这类药物的时候需要监测肝功能，DMARDS最常见的不良反应就是肝损害。第四类药物也是目前最新应用前景最好的药物，生物制剂。生物制剂有强大的抗炎作用，能缓解炎症控制病情进展。这儿药物费用较高，使用的时候要注意排除结核和感染，现在在临床的应用还不够普遍。现在临床常用的品种有益赛普和雷克。现在提倡。
这四类药物如何应用呢？根据现在提倡类风湿的治疗，应采取早期治疗和联合治疗的原则，尽快控制病情。在这里我们就介绍两种常用的联合治疗方案。甲氨蝶呤都作为联合治疗的基础用药，第一种方案是甲氨蝶呤12.5毫克每周一次，加来氟米特10毫克每日一次，加泼尼松10毫克每日一次，甲氨蝶呤与来氟米特的联合治疗作用比较强，被推荐用于中或长期病程，也就是类风湿关节炎病程大于等于6个月，病情高度活动的患者。第二种联合方案是甲氨蝶呤12.5毫克每周一次，加雷公藤多甙20毫克每日三次，加泼尼松10毫克每日一次。雷公藤多甙可影响男子生育能力，对女性月经也有影响，因此对有生育需要的患者不要使用这种方案。
同时提醒注意的是，使用免疫抑制剂的患者应每月

监测肝功，如果发现肝损害应该调整治疗。病情控制好转后，药物逐渐减量，但由于应用的是慢作用药物，病情控制好转需要一个过程，应用激素的同时，应注意防止骨质疏松，可以每日服用阿法骨化醇0.25 — 0.5微克。其他的联合治疗方案还可以有甲氨蝶呤加强氯喹，甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。
最后我们介绍一下类风湿关节炎的中医治疗，这也是目前临床上常用的中西医结合治疗类风湿中，中医治疗部分的常用方案。首先我们要谈到中医对类风湿的认识，类风湿关节炎以关节炎为主要表现，属于中医的痹症范畴，中医治疗以辨证论治为核心。中医对类风湿的认识最早在素问中就有记载，素问.痹论中指出，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。这就道明了风寒湿是痹症发作的重要因素。素问.痹论中还提到，所谓饮食居处，为其病本。素问.评热病论中又说，风雨寒热，不得虚，不能独伤人。这就是从另一个方面在强调，饮食居处还有个人的体虚，都是致病的因素，也就是这个痹症的发作既有内因又有外因。
在中医对类风湿的认识当中，首先强调外感六淫诸邪是类风湿关节炎发病的外部因素。正气不足是类风湿关节炎发病的根本内部原因。瘀血痰浊使类风湿关节炎的病因病机纷繁缭乱。在这种情况下对类风湿的治疗还是强调以辨证论治为核心。
根据不同的临床表现，目前中医通常将类风湿分为风寒湿型、风湿热型、寒热夹杂型、痰盂交阻型、肝肾亏虚型。风寒湿型的主要表现是关节肿痛、晨僵、遇冷加重、畏寒喜暖。风寒湿型占了类风湿关节炎中很大比重。治疗主要就是驱风散寒、除湿通络。在疾病初起时，主要以关节炎，局限的关节炎为主要表现，治疗选用防己黄芪汤合桂枝汤加减。常用药物有防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。
当寒邪表现突出时，患者表现的症状就是关节的畏寒疼痛突出，疼痛程度比较重。这时治疗选用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减。增强温经散寒通络的作用。常用的药物有麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。
当湿邪表现比较重时，患者表现出的症状就是关节肿胀突出。在类风湿病程比较长，关节肿痛反复发作的患者，关节肿胀也是经常发作。尤其是到了晚期关节肿胀畸形，也可能会比较明显。这时可选用薏苡仁汤加减。常用的药物有薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。除湿散寒通络的效果会比较强。
风寒湿型当中，病变较久，

渐渐气血不足，肝肾两虚者。这时患者可能除了关节症状，还会有气短、乏力、腰膝酸软、耳鸣等症状，可以选用大防风汤加减。常用的药物有熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。这样就可以加强调补肝肾的作用。同时又能补气、补血。
风湿热型，多见于类风湿关节炎的活动期，以早中期多见，主要表现是关节肿热疼痛，疼痛突出，可以伴有发热，得冷稍舒。口渴、心烦、患者舌红、苔黄、脉滑硕。治疗时应该注重清热利湿，除湿通络，选用白虎加桂枝汤加减，常用的药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草等。
寒热夹杂型，可见于急性期，也可见于类风湿的慢性期。关节肿热疼痛时，伴有畏风寒，关节喜暖，也就是寒向热向并现，寒热错杂。这时的治疗要注重调和营卫，选用桂芍知母汤加减，常用的药物有桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等。
痰盂交阻型见于病史较长的类风湿关节炎。这类患者病程缠绵反复，经久不愈，除了多关节肿痛以外，还有关节肿大畸形，痛处固定的特点。而且久病入络，可以有脏器受损。常见的有肺间质纤维化，患者舌暗、脉弦细是为特点。治疗常用药物选用补阳还骨汤和身痛逐瘀汤加减。常用的药物有黄芪、当归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、白介子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等。主要都是一些活血通络化痰逐瘀的药物。
肝肾亏虚型见于类风湿关节炎热久，患者出现多关节畸形，往往病人年龄比较高，关节活动障碍明显。伴有腰膝酸软、耳鸣、肌肉萎缩、经脉聚集、舌指暗红，脉细涩。常用的治疗选用独活寄生汤加减，药物有寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白稍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、鸡血藤等。
以上说的是内科的药物治疗，在中医治疗类风湿这个领域，中医外治法也发挥着非常重要的作用。常用的中医外治法包括灸法、熏洗法、小针刀治疗、手法按摩等。这些治疗能改善患者的症状和关节功能，但是这些症状必须配合药物治疗一起才能达到标本同治的作用。