(优选)神经外科护理业务查房
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异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的 病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小 脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿 ，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失 调。
最小漏气技术（MLT)
定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止 优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位 、气囊上气管粘膜干 燥
气囊的压力测定
气囊测压表：目前不具备条件。
3级：肌张力严重增加:被动活动困难。
4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动
主要的护理问题
肺部感染：与气管切开，长期卧床有关 营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关 共济失调：与小脑组织部分切除有关 接触隔离：与大肠埃希菌感染有关
主要学习的知识点
气囊的管理 PICC维护 翻身拍背的方法
换药要求：严格无菌操作，减少血源性感染。
注意：1自下而上拆除原有敷料
2 检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮 疹等
3 自然风干。
4 记录更换日期、时间、姓名。
护理措施：管路的护理 PICC
观察 穿刺点有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 穿刺点有无红肿、液体渗出 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围
手指触压法：触之如触鼻感，临床上常用，但受个人经验的影响，偏 差较大。
气 囊 护理
传统的方法：气囊定时充气－放气 目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放 气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力， 相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。
护理措施：营养失调的护理
患者生化检查白蛋白低于正常，与目前患者不能由口进食，给予鼻饲 饮食，消耗过多有关。
1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈 现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。
1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后 在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。
2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均 较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。
护理措施：管路的护理 PICC
注意点 使用10ml以上的注射器 采用脉冲正压式冲管 除非必要，尽量避免经PICC采血 经常观察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因 并处理。 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管
脑功能区丧失的阳性体征
指鼻试验：
嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼 后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。
刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应1
肢体过伸 2
无反应 1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度 意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意 识障碍越重。
查看病人
肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患 者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患 者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
护理措施：气管切开的护理
伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换， 套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松 易导致套管的移位。 内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗2次或视情况随时更换，一 次性的套管一个月更换一次 及时吸痰并痰液的性状 未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气 口腔护理、吸痰护理、基础护理 病室环境要求 对长期带管的患者, 需做好出院指导
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查房步骤
1、床旁查看病人，进行护理查体。 2、病例报告。 3、根据病人情况提出护理问题。 4、提出护理措施。 5、讨论 6、护士长点评
查看病人
格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准
睁眼反应 言语反应
运动ຫໍສະໝຸດ Baidu应
正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
气管切开的护理
常见并发症 创口感染 切开部位出血（气管无名动脉瘘） 气胸、皮下或纵膈气肿 气道狭窄（声门下、切口、气囊水平） 气管食管瘘＊ 窒息 心脏停搏
气囊的作用
防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管 机械通气时不漏气 在一定程度上起到固定套管的作用 高压氧治疗时不漏气
气囊的压力要求
有研究显示： 气管的毛细血管压力在20～30mmHg, 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用， 在37mmHg(40 cmH2O)时可完全阻断血流。
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如
肌张力
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持 身体各种姿势以及正常运动的基础。
0级：正常肌张力。
护理措施：给予患者高蛋白、高维生素饮食、高热量饮食。已经给以 患者饮食中添加鸡蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，并增加每次的鼻饲 量集鼻饲的次数，
护理措施：管路的护理 PICC
换药时间：首次置管后第一个24小时换药一次，以后每周换贴膜及接 头一次，保持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上 肢及穿刺点有无红肿等症状。 。
气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg （25cmH2O）以下，CP在20-30mmHg是可接受 的最高范围。
气囊的充气方法
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：
最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV）
最小闭合容量技术（MOV）
定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定 缺点：比MLT易发生气道损伤
最小漏气技术（MLT)
定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止 优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位 、气囊上气管粘膜干 燥
气囊的压力测定
气囊测压表：目前不具备条件。
3级：肌张力严重增加:被动活动困难。
4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动
主要的护理问题
肺部感染：与气管切开，长期卧床有关 营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关 共济失调：与小脑组织部分切除有关 接触隔离：与大肠埃希菌感染有关
主要学习的知识点
气囊的管理 PICC维护 翻身拍背的方法
换药要求：严格无菌操作，减少血源性感染。
注意：1自下而上拆除原有敷料
2 检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮 疹等
3 自然风干。
4 记录更换日期、时间、姓名。
护理措施：管路的护理 PICC
观察 穿刺点有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 穿刺点有无红肿、液体渗出 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围
手指触压法：触之如触鼻感，临床上常用，但受个人经验的影响，偏 差较大。
气 囊 护理
传统的方法：气囊定时充气－放气 目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放 气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力， 相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。
护理措施：营养失调的护理
患者生化检查白蛋白低于正常，与目前患者不能由口进食，给予鼻饲 饮食，消耗过多有关。
1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈 现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。
1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后 在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。
2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均 较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。
护理措施：管路的护理 PICC
注意点 使用10ml以上的注射器 采用脉冲正压式冲管 除非必要，尽量避免经PICC采血 经常观察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因 并处理。 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管
脑功能区丧失的阳性体征
指鼻试验：
嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼 后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。
刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应1
肢体过伸 2
无反应 1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度 意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意 识障碍越重。
查看病人
肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患 者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患 者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
护理措施：气管切开的护理
伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换， 套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松 易导致套管的移位。 内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗2次或视情况随时更换，一 次性的套管一个月更换一次 及时吸痰并痰液的性状 未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气 口腔护理、吸痰护理、基础护理 病室环境要求 对长期带管的患者, 需做好出院指导
（优选）神经外科护理业务查房
查房步骤
1、床旁查看病人，进行护理查体。 2、病例报告。 3、根据病人情况提出护理问题。 4、提出护理措施。 5、讨论 6、护士长点评
查看病人
格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准
睁眼反应 言语反应
运动ຫໍສະໝຸດ Baidu应
正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
气管切开的护理
常见并发症 创口感染 切开部位出血（气管无名动脉瘘） 气胸、皮下或纵膈气肿 气道狭窄（声门下、切口、气囊水平） 气管食管瘘＊ 窒息 心脏停搏
气囊的作用
防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管 机械通气时不漏气 在一定程度上起到固定套管的作用 高压氧治疗时不漏气
气囊的压力要求
有研究显示： 气管的毛细血管压力在20～30mmHg, 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用， 在37mmHg(40 cmH2O)时可完全阻断血流。
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如
肌张力
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持 身体各种姿势以及正常运动的基础。
0级：正常肌张力。
护理措施：给予患者高蛋白、高维生素饮食、高热量饮食。已经给以 患者饮食中添加鸡蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，并增加每次的鼻饲 量集鼻饲的次数，
护理措施：管路的护理 PICC
换药时间：首次置管后第一个24小时换药一次，以后每周换贴膜及接 头一次，保持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上 肢及穿刺点有无红肿等症状。 。
气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg （25cmH2O）以下，CP在20-30mmHg是可接受 的最高范围。
气囊的充气方法
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：
最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV）
最小闭合容量技术（MOV）
定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定 缺点：比MLT易发生气道损伤