压疮的护理措施

• ②预防危重患者足跟压疮5步流程
第一步：在病情允许的情况下用软枕垫于腓肠肌下，抬高足跟 第二步：监测皮肤和压疮危险因素，特别是足跟压疮的危险因素（在每班结束时完成）如果 发现足跟压疮，判断为长期未移动
第三步：确定不能移动的时间（或卧床时间）
第四步：间歇活动腿和足
短期未移动（<6h）： 如从麻醉中苏醒
第二步：选择敷料：二便失禁者选择有边型泡沫敷料或软聚硅酮泡沫敷料；肥 胖者选择普通或有边型聚硅酮泡沫敷料；一般情况可选择普通泡沫敷料。说明 情况，征求患者或家属意见
第三步：皮肤或伤口清洗：受压部位用温水清洗、擦干；伤口用生理盐水清洗
第四步：粘贴敷料：撕去背衬，呈菱形粘贴骨突处
第五步：妥善固定：普通型需“口”字形二次固定；有边型需用手掌来回按抚 敷料至周边平整无皱褶
Ⅲ期压疮
• 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌 肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落， 但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。
处理：有针对性的选择 各种治疗护理措施应尽 量保持局部清洁、以外 科无菌换药法处理疮面， 增加营养的摄入，促进 创面愈合
Ⅳ期压疮
• 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。 局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。
预防压疮关键在于消除诱发因素 ，护士在工作中应做到六勤：勤 观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗 、勤整理、勤更换。在工作中严 格细致的交接局部皮肤情况及护 理措施落实情况。
压疮的预防措施
• 1、避免局部组织长期受压 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常 更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定， 一般每2h翻身Байду номын сангаас次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡， 每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生 压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈 、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。 3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及 仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温 度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如 发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
第五步：如出现压疮及时处理：上报、分析原因、采取对策 如有压疮发现、及时报告 病房护士长。护士长或骨 干现场查检,当日上报医院 伤口护理小组 护士长召集相关护士，分 析原因。制定对策 ，改进 措施，与经治医师沟通与 伤口护理小组沟通 告知患者或家属说明已经 采取的措施和修订的计划， 取得配合分工合作
压疮的预防措施
3、避免局部潮湿等不良刺激 • 1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮 的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患 者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。 • 2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因 其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
压疮的预防措施
4、促进局部血液循环 • 1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节 运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮 肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 • 2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用 手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环 形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的 软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按 摩。 • 3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。
压疮的护理措施
压疮的概念
压疮的最新定义——2007年美国国家压疮 专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由
于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生 在骨隆突处。
压疮易发人群
神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长 期卧床，身体局 部组织长期受压。 肥胖患者：过得的机体使承重部位的压力增加。 身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护 。 水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的 压力。 疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。 石膏固定患者：翻身，活动受限。 大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤。 使用镇静药患者：自主活动减少。
压疮的预防措施
2、避免摩擦力和剪切力作用 • 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑 。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 • 2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者 抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。 • 3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在 患者大腿下垫软枕。 • 4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞 ，硬拉、可在便盆上垫软纸。
第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要时随 时调整
⑨术后预防患者发生压疮的护理流程
糖尿病、年龄≥ 70 岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术（心肺手 术、颅脑手术、器官移植手术等）、低温手术、手术时间≥ 4h 、 麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）
患者回病房时除监测生命体征外，与麻醉科护士交接皮肤完整性及 有无压红并记录、签字 负责护士采用Braden计分表进行评分
不确定：按短期未移 动处理，6h内再评价
腿和足活动过度，如 痉挛
足跟应用软枕悬空
第一个 24h ：足跟用软枕悬 空；每班活动足或腿；再评 估足下垂危险 24h 后：使用悬空足跟的装 置；每班改变减压装置和评 估皮肤；每班活动下肢；必 要时使用物理治疗
使用悬空足跟的装置；每 班改变减压装置和评估皮 肤；每班活动下肢；必要 时使用物理治疗
压疮的预防措施
5、改善机体营养状况及积极治疗原发 病 对易发生压疮患者，在病情允许情 况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不 能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补 充。
压疮健康指导
向患者家属介绍压疮的发生、发展及 治疗护理的一般知识，指导其学会 预防压疮的方法，如定时翻身、保 持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背 部及受压部位、使用软枕等，是患 者及家属积极配合并参与活动。
根据分值结果采取相应的预防护理
根据分值结果采取相应的预防护理
压疮的好发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪 组织保护又经常受压的骨隆突处。 仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨 、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。 俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位：坐骨结节
悬空足跟的装置保持在 位；每班改变减压装置 和评估皮肤；评估足下 垂危险；每班活动下肢； 必要时使用物理治疗， 在足跟部使用降低剪切 力敷料
③Braden计分表评分和结果处理操作流程
第一步：选择对象：所有新入院或转入患者、病情发生变化时
第二步:使用Braden计分表评估计分
第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估 第四步:累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度 15~16 分为压疮发生 低度危险（15~17） 告 知 患 者 或家 属 ， 按 指 南 执 行预 防 护 理 13~14 分为压疮发 生中度危险 告知患者或家属， 按指 南执 行预防 护理 ≤ 12 分 为 压 疮 发 生的高度危险
怀疑深层组织损伤
处 理 ：防 止 局 部 继 续受压 ， 增加翻身次数， 局 部 皮肤用透 明 贴 或减压贴 保护。
• Ⅰ期压疮：
• 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木， 去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤 完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜
色可能和周围的皮肤不同。
告知患者或家属并签名， 填写高危评估表，按指 南执行预防护理，上报 伤口护理小组或护理部
④减压装置或减压敷料选择和使用
第一步：选择对象：Braden计分≤12分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意 识不清、或手术需要制动时间≥24h患者 第二步：选择减压装置或敷料：根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或（和）敷料 第三步：使用方法：按照说明书和相关操作流程正确使用 第四步：评价效果：对不同的减压装置使用一致性标准评价效果 全身使用减压床垫者至少 每4h翻身并检查皮肤一次。 无压疮或皮肤破溃为有效。 无压疮或皮肤破溃为有效 局部使用减压垫者至少每2h 翻身疮并检查皮肤一次。无 压或皮肤破溃为有效无压疮 或皮肤破溃为有效 局部使用减压敷料者至少每 2h翻身并检查减压敷料有无 移位和污染，每班检查皮肤 一次。无压疮或皮肤破溃为 有效
处理：清除坏死组 织及异物，以外科 无菌换药法处理疮 面，减低感染机会。
难以分期的压疮
• 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂 （黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮 （黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
处理：清除坏死 的腐痂及坏死组 织，以外科无菌 换药法处理疮面， 促进创面愈合。
压疮的预防措施
⑦减压敷料应用评价和更换流程
第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态
敷料无污染、无移位 敷料污染、移位、卷 边，皮肤过敏发红 ， 甚至水疱出现 敷料外层可见渗液，表 明有伤口出现；渗液范 围扩大，表明渗液增加
可连续使用 7~10 天再 更换（根据敷料的材 质）
第二步：评估需要更换敷料指征
第三步：按照敷料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品
Ⅰ期压疮：
处理：解除压 力水胶体敷料 覆盖，避免局 部继续受压， 促进上皮组织 的修复。加强 翻身。
Ⅱ期压疮
• 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完 整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
处理： 渗出少的创面：
使用水胶体敷料。有水疱 者先覆盖透明贴，再用无 菌注射器抽出水疱内的液 体。表浅的溃疡，根据渗 液的量选择薄或厚的泡沫 敷料。加强翻身。
⑤压疮发生危险或压疮发生报告流程
Brade 计 ≤ 12 分 或 已有压疮， 当日网上 上报压疮 干预指导 组
当日报告 护士长， 科护士长 核查。 当日报告 经治医师
24h 内 报 告护理部 或伤口护 理小组
现场查看 组织会诊 定期检查
⑥局部使用减压敷料
第一步：选择适应症：Braden评分≤12分、制动连续≥2h、Ⅰ期压疮、Ⅱ-Ⅳ期 压疮、红色上皮化期伤口者
1、有预防压疮的护理规范及措施
• ①预防压疮的关键措施流程：
所有患者入院评 估时都必须检查 皮肤有无压疮 每日再评估高度 危险者发生压疮 的危险性
每日至少检查皮肤 2 次，危重者需每 班检查1次
保持皮肤干燥、含 水充足
积极补充营养和水 分
通过改变体位和使 用减压垫，使压力 重新分布，达到减 压效果