跟骨骨折内固定治疗的新理念共88页
跟骨骨折内固定治疗的新理念
对策
熟悉局部解剖——掌握跟骨的不规则形态；
术前仔细阅X线、CT、MRI、三维重建片；
对照标本——明确移位情况制定手术方案；
研究跟骨后距关节面的复位固定方法；
研究载距突的位置及固定方法
时间和精力——提高手术成功率成。
怎么解决
1、对生活质量要求提高 2、后距关节面的支撑固定 3、载距突的坚强固定 4、跟骨外侧壁重建 5、跟骨三角强度的加强
Sanders氏分型法
Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。 Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三 个亚型。
Ⅲ型：后关节面 出现二根骨折线， 分AB、BC及AC 三个亚型。 Ⅳ型：严重的粉 碎性骨折，出现 四个骨折块。
Sanders氏I 型
II型
III型
III型
IV 型
专用器械介绍
Ⅲ型解剖板固定后外观图
跟骨骨折的主要形态学改变
Böhler‘s角 缩小、消失或反
角
Gissan‘s角 缩小.少数增 缩小和消失
大
距骨倾斜角
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后
跟骨高度降低
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合
B A C
充分牵引跟骨结节的重要性
载距突是固定后关节 面最可靠的支点
固定载距突
A B A、17°倾斜向前 B、30°倾斜向上
固定后情况
术前后机制探讨
应力集中区
受 力 方 向
受力方向
骨折线 分布
骨折线分布
跟骨骨折分类
ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗
谢谢
跟骨关节内骨折诊疗流程
诊断与评估
01
病史采集：了解患者
受伤情况、既往病史
等
02
体格检查：观察患者
跟骨关节活动情况、
肿胀程度等
03
影像学检查：X光片、
CT、MRI等，了解骨
折类型、程度等
04
功能评估：评估患者
关节功能、活动度等，
为后续治疗提供依据
手术治疗方案
手术指征：骨折移 位明显、关节面塌
陷、骨折不愈合等 1
4
术后处理：抗感染、 止痛、功能锻炼等
手术方式：切开复 位内固定术、关节
2 镜下复位内固定术
等
3
手术步骤：切开皮
肤、显露骨折、复
位骨折、固定骨折、
缝合伤口等
术后康复管理
01 康复目标：恢复关节功能， 减少并发症
02 康复计划：制定个性化的康 复计划，包括运动疗法、物 理治疗等
03 康复进度：定期评估康复进 度，调整康复计划
04 术后康复：根据患者情况， 制定个性化的康复计划， 包括康复锻炼、药物治疗 等，以加速患者康复进程
优势与挑战
01 优势：缩短住院时间，减少 并发症，提高患者满意度
02 挑战：需要多学科协作，实 施难度较大，需要不断优化 流程和策略
03 优势：降低医疗成本，提高 医疗资源利用率
04 挑战：需要医护人员具备较 高的专业素质和沟通能力， 需要患者和家属的积极配合
能恢复
03
术后感染预防： 保持伤口清洁， 使用抗生素预防
感染
04
术后营养支持： 提供充足的营养 支持，促进骨折
愈合
ERAS理念下跟骨关节内 骨折诊疗的成果与展望
跟骨关节内骨折的内固定治疗
跟骨关节内骨折的内固定治疗随着现代医学技术的不断发展，跟骨关节内骨折的内固定治疗已经成为了一种常见的外科手术方法，被越来越多的医生所使用。
内固定手术通过在受伤部位使用金属螺钉或钢板等器械，固定骨头以促进愈合并保持骨骼结构的稳定性。
对于跟骨关节内骨折，内固定手术具有较好的治疗效果，能够使患者迅速康复。
跟骨关节内骨折是指跟骨骨折处于跟骨关节面，是一种严重的骨折伤害。
由于跟骨关节是承受人体重量的重要部位，因此一旦发生骨折，会导致明显的疼痛和运动障碍。
内固定手术可以快速治疗跟骨关节内骨折，并且患者能够在手术后恢复正常的重量承重以及日常生活中的活动能力。
内固定手术通常是在局部麻醉或全身麻醉下进行的，一般需要拆除鞋垫和鞋底，切开足背部皮肤后暴露骨折部位。
通过手术器械将金属螺钉或钢板固定在骨折处，使骨头得到连接，同时保持骨骼稳定。
手术一般需要60到120分钟，手术后需要卧床休息一段时间，恢复期取决于个体的具体情况。
内固定手术治疗跟骨关节内骨折有很多优势。
首先，内固定手术可以通过固定骨头，稳定骨骼结构，迅速促进骨折的愈合，减少骨骼退变的风险。
其次，内固定手术不需要大面积肌肉和软组织的切开，创伤较小，术后恢复时间较短，患者可以快速恢复正常活动。
最后，内固定手术有效降低了跟骨关节内骨折手术后关节嵌顿的风险。
尽管内固定手术治疗跟骨关节内骨折已经有了很大的进展，但仍然存在一些潜在的风险。
例如，手术后可能会出现感染、出血、神经损伤等并发症。
此外，如果使用的器械不合适，也会影响手术效果。
因此，患者在手术前需要进行全面的评估，包括身体状况、手术风险等因素，以选择出最合适的治疗方案。
总之，内固定手术治疗跟骨关节内骨折是一种安全、有效的手术方法，能够显著改善患者的运动功能和生活质量。
然而，在接受内固定手术治疗之前，患者需要与医生充分沟通，了解手术的风险和可能的并发症，避免出现不必要的风险。
同时，在手术后，患者需要密切关注手术部位的恢复情况，进行必要的康复训练，以最大程度地促进愈合和恢复。
切开复位内固定术治疗跟骨骨折
切开复位内固定术治疗跟骨骨折跟骨骨折占附骨骨折的60%，多由垂直暴力所致。
我院自2005年8月－2008年2月采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，取得满意效果。
1资料和方法1.1一般资料本组病例共10例，男性8例，女性2例。
均为高处坠落伤所致。
按Sanders分型：二型6例，三型3例，四型1例。
其中1例伤后发生骨筋膜室综合征，为四型骨折。
1.2手术方法采用腰麻+连续硬膜外麻醉，在驱血止血带下进行。
手术取足跟外侧L形可延长切口，全层切开皮肤、皮下至骨膜，于骨膜下锐性剥离，向前掀起皮瓣，以克氏针于腓骨、距骨钻入折弯后牵开皮瓣，注意保护腓肠神经，显露跟距关节合跟晒关节。
翻开外侧壁骨块，翘起塌陷之后关节面，牵引外翻内移纠正内翻、短缩，以克氏针临时固定。
复位前突骨折和后关节面与载距突对位并临时固定，复位外侧壁。
C型臂透视跟骨侧位、轴位及Broden位，了解跟骨高度、宽度、后关节面及Bohler氏角和Gissane氏角恢复满意，无内外翻畸形，于跟骨外侧以跟骨钛板固定。
伤口内置引流管引出皮外，分层缝合伤口，石膏托固定。
术后48－72小时取出引流管（在一个工作日内引流量少于30毫升），三周去线。
石膏固定6－8周不负重功能练习，12周逐步练习负重。
2结果本组病例无一例皮肤坏死感染，合并腓肠神经损伤2例，全部获得随访，随访4-20个月。
根据美国足踝骨科协会知足踝临床评分系统，好：8例；一般：2例。
术后一年取出内固定3例，其中2例要求取出，1例因外侧疼痛取出固定后缓解。
3讨论跟骨骨折中75%为关节内骨折，如不纠正跟骨的增宽、后关节面对位差，均会导致腓骨肌腱撞击、创伤性关节炎等。
虽然无论何种治疗方法均可导致慢性疼痛，但对于波及关节的跟骨骨折，后关节面塌陷、距跟关节失去正常对合关系，日后必将造成关节炎。
采用手术方法尽可能恢复关节对位、纠正内翻畸形，从而最大限度地改善患者功能，延缓关节炎的发生，取得了满意的效果。
对于四型骨折，手术效果差，建议保守治疗。
跟骨骨折的钢板内固定治疗
Ａｂ ｔａ ｔＯｂ ｅ ｔ ｅ Ｔｏ ｅ ａｕ ｔ ｈ ｅａｉｅｑ ｅ ｔｏ ｓａ ｄｅｆｃ ｆｐａ ｅｆ ｒｃ ｌａ ｅ ｌｆａｔ ｒｓ Ｍ ｅｈ ｄ Ｏｐ ｓｒ ｃ ： ｊ ｃｉ ｖ ｖ ｌ ａｅｔ ｅ ｒｌｔ ｕ ｓｉｎ ｎ ｆｅｔｏ ｌｔ ｏ ａｃ ｎ ａ ｒ ｃｕ ｅ ． ｔｏ ｓ ｖ —
ｉｊ ｒ ａ ｓ ： １ｃ ｓｓｓ ｆｅｅ ｒ ｐ， ａ ｅ ｕ ｆｒｄ ｔａｆ ｃ ｉｅ ｔ ｔ ｅｏ ｈ ｒｗａ ａ ｅ ． ｅａ ｅ ａ ｅａ ｅｗａ ７ ２ ｎｕ ｙｃ ｕ ｅ ２ ａ ｅ ｕ ｆｒｄ ｄ ｏ ８ ｃｓ ｓｓ ｆｅｅ ｒ ｆｉ ａ ｃｄ ｎ ，ｈ ｔ ｅ ｓ３ｃ ｓ ｓ Ｔｈ ｖ ｒｇ ｇ ｓ２ ． ｃ
跟骨骨折切开复位内固定技术详解
跟骨骨折切开复位内固定技术详解1、适应证•开放性骨折•移位的关节内后关节面面骨折•骨折合并脱位•跟骨结构、形状、形态受列明显改変并导致患者出现穿鞋困难的骨折•争议：年龄大于60岁的患者是否需要手术仍有争议2、体格检査坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之问产生压缩,从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤。
事实上, 因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。
开放伤口需要仔细观察, 明确局部情况, 特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。
软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后, 这些水疱一般是浆液性的或出血性的。
骨折也会产生严重的软组织肿胀。
定期观察,谨慎查体,对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。
它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛；足部远端感觉功能的改变, 伴或不伴伸趾运动疼痛。
3、 X线平片:足的侧位和哈里斯轴(Harrisaxial)观侧位片可以明确显示出骨折压缩的程度(Bohler角的丢失)。
正常Bohler角的范围在25°~ 40°。
通常情况下,Bohler角大于15°且不涉及明显的E关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗,而一旦 Bohler角小于15°,则认为是严重损伤。
Harris轴位片拍摄效果满意的话,能够显示关节面,主要骨折线以及后方骨析块的数目。
而且还能确定可以用于重建跟骨的剩条骨块的大小和数目。
电子计算机X线断层扫描技术 (CT)建议同时扫描患侧和对侧足部,观察2mm厚轴位片和冠状位片。
CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节,这对术前计划十分重要。
4、治疗方案对于那些老年人、损伤很小或者关节内骨折没有移位的患者,推荐保守治疗。
如果关节役有移位, 且BOhler角大子15°，不管手术还是保守治疗,患者伤后恢复都令人满意。
保守治疗也适用于那些本身就有健康问题的患者, 例如有糖尿病、周围血管疾病或者不愿意戒烟的患者。
手术-跟骨骨折内固定术
软组织处理原则1、软组织损伤所有的跟骨骨折都有或多或少的软组织损伤。
不论骨折类型和治疗方案设计，休息、冰敷和抬高患肢有利于减轻软组织肿胀以便进行最后的治疗。
在最后的治疗计划执行前避免负重是最基本的。
筋膜室综合症发生发病率及适应症治疗目前不清楚。
如果错过了，之后重建是成功的。
软组织处理原则2、肿胀的程度是一个很好的软组织损伤的程度的指标。
当肿胀回落,皮肤皱纹开始在外侧、内侧面出现。
皮肤的皱纹是可以进行手术很好的指示灯。
通常,推迟8 - 14天手术不会有明显后果，最多可以延缓大约3周。
3周后，因为骨折的愈合复位增加困难。
软组织处理原则3、开放伤开放伤需要紧急手术清创及骨折复位。
开放伤口通常是在内侧。
通常，先按创口行经皮克氏针固定来复位骨折，当软组织损伤治愈后行在行骨重建。
这幅图展示的是一个严重的内侧软组织创伤病人，此创口关闭3天了。
病例分析（1）这个病例展示24岁的人AO 83 - C2型骨折，Sanders 2型，舌型骨折患者，可见骨折错位。
Bohler角在侧位X线是8°。
他没有医疗禁忌症做手术。
病例分析（2）“常数骨折”轴位X线可见巨大的“常数”载距突骨折块。
骨折线通过中间偏后面，存在错位。
“常数”骨折块是稳定的内侧载距突骨折块，此骨折块可以用拉力螺钉固定。
这个图片展示没有内翻或外翻的足。
病例分析（3）CT扫描：冠状位CT扫描显示骨折线进入后侧面并引起错位。
冠状位可提示丢失高度和骨折粉碎情况。
病例分析（4）CT扫描：轴位轴位显示“常数”骨折块和后关节面完整情况。
这个位置可以评估内侧骨折块（载距突），其完整性和尺寸。
复位技术上图演示跟骨5个典型需要复位骨折块。
手术的策略，用一个循序渐进的过程来复位骨折块。
一般来说，一开始就确定了“常数”骨折块，即支持骨折块（4），它仍然附着在距骨没有移位。
跟骨的重建依赖于这一稳定的折块，因此，首先重建前方和内侧骨折块，应用经皮固定技术从后方和外侧方固定折块（2）和（3）。
ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗的专家共识
跟骨骨折手术方式的选择
1、扩大的外侧入路 ▪ 传统的外侧“L”形扩大的外侧入路，为保护皮瓣血运，需于拐角
处须自皮肤切开经皮下组织直达跟骨外侧皮质，避免皮肤分层， 注意避免以拉钩暴力长时间牵拉造成皮瓣处脂肪坏死，可以应用3 枚2.0克氏针代替拉钩牵开近侧皮瓣，可以最大限度防止拉钩对皮 瓣的压迫。
跟骨骨折手术方式的选择
坏死风险。需要注意的是： （1）此种术式暴露有限，并不适用那些关节面粉碎、跟骨体畸形严重的骨折； （2）小切口实际上增加了手术的难度，注意骨折复位效果； （3）仍可能出现术后切口皮肤坏死。 ▪ 推荐：跟骨小切口可以明显减少皮肤坏死风险，对于适宜病例可以更多应用
（专家推荐率：100%；强烈推荐率：73.7%）。
术前等待时间，并尽量减少并发症风险，因此手术医生应权衡水 疱处理方式对手术时机的影响，选择合适的处理方案。
骨折部位水泡的处理
▪ 推荐：根据水疱严重程度和手术时机，选择水疱处理方式。（专 家推荐率：98.5%；强烈推荐率：75.0%）
骨折部位水泡的处理
▪ 跟骨骨折后严重水疱所致局部全层皮坏死导致常规切口不可用只 能采用后侧纵行小切口
▪ 推荐：对多数择期手术糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L。
围手术期软组织肿胀处理
▪ 围手术期预防、控制及减轻跟骨肿胀的方法包括骨折周围制动、 冷敷、弹力绷带加压、适当抬高患肢以及足底动静脉泵的应用等。 鼓励患者足趾活动，鼓励小腿肌肉等长收缩，术后在指导和保护 下进行功能锻炼亦有助于减轻肿胀。建议采用多种物理方法进行 围手术期消肿处理。
▪ 推荐：跟骨骨折的手术时间应根据皮肤条件确定（专家推荐率： 100%；强烈推荐率：86.8%）。
跟骨骨折的手术时机
跟骨骨折内固定疗效心得
内固定手术并不能提高移位性关节内跟骨骨折疗效2014-08-23 21:59来源：丁香园作者：小小老虎字体大小-|+跟骨骨折占到全身骨折的2%，是下肢常见骨折之一，其损伤的常见原因为高处摔伤导致的垂直暴力。
一旦距下关节面出现塌陷骨折移位，则为关节内移位性骨折。
对于跟骨骨折的治疗，一直存在手术和非手术治疗的争议。
非手术保守治疗包括抬高患肢，冰敷、早期活动以及使用支具石膏固定。
在二十世纪50 年代经皮螺钉曾经固定风行一时，80 年代也有人尝试使用有限暴露距下关节钢丝固定技术治疗跟骨骨折，但是并未显示处手术治疗的优势。
20 世纪九十年代以后CT 技术的出现使得医生可以更好的了解骨折细节，同时也有了新的钢板内固定及手术技巧，手术治疗的效果明显高于既往报道的非手术治疗患者。
但是由于跟骨骨折的复杂性以及局部皮瓣血运的特殊性，手术术后的感染和再次手术的发生率却一直居高不下。
一些证据不够充分的系统性回顾研究发现和非手术相比手术治疗的患者功能恢复会更好，但是也必需注意感染和再次手术的风险，而且根据现有的证据，很难决定是否选用手术治疗移位性关节内骨折。
因此，在临床中会出现这样一种奇怪现象，有些医生热衷于手术治疗，强烈建议患者手术治疗，而另外一些医生则认为手术治疗不仅难度很高价格昂贵，而且术后并发症风险很高，建议患者非手术治疗。
那么，对于移位性关节内的跟骨骨折，手术治疗和非手术治疗的效果真的就会比非手术治疗要好吗？对此英国的Damian Griffin 医生进行了一项22 家医院的多中心的随机对照研究，发现骨折后2 年时非手术治疗患者相比，手术治疗的患者不仅功能和症状方面并无显著优势，而且有较高的手术并发症，因此作者并不建议对该类患者进行手术内固定治疗，其研究结果发表在2014 年7 月的BMJ 杂志上。
纳入标准为2007 年至2009 年入院治疗的18 岁以上急性（受伤少于3 周）闭合性关节内移位性跟骨骨折患者，骨折移位标准为距下关节后关节面移位超过2mm。