跟骨骨折内固定治疗的新理念

专用器械介绍
Ⅲ型解剖板固定后外观图
跟骨骨折的主要形态学改变
Böhler‘s角 缩小、消失或反
角
Gissan‘s角 缩小.少数增 缩小和消失
大
距骨倾斜角
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后
跟骨高度降低
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合
腓骨肌腱卡压＋/－跟腓撞击征 跟部增宽使穿鞋困难 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激 腓骨肌腱炎和腱鞘炎
跟骨骨折不复位可发生的问题
减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻 跟腱止点的上移
肢体长度不均衡
跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂
非手术治疗

早期系列活动操练 穿靴状支具保持足中立屈曲位 弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿 肿胀消退后去除支具开始活动操练 非负重的操练6～8周
跟骨骨折内固定治疗的 新理念
河南省中医院
跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤 治疗难、预后差和致残率高

分类、治 疗方法 手术技术 固定方法 未统一

难点
不规则性
跟骨的三维形态
跟骨骨折
骨科医生的严峻挑战
判断困难
骨折线分布走向
双重要求
解剖复位功能重建
计划与方案
不能正确制定
术后并发症多
手术方法选择重要
1948年，Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折 采用手术治疗的经验。应用足外侧标准 Kocher’s切口对骨折复位，用植骨抬高骨折块， 疗效好
Sanders氏分型法

Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。 Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三 个亚型。
Ⅲ型：后关节面 出现二根骨折线， 分AB、BC及AC 三个亚型。 Ⅳ型：严重的粉 碎性骨折，出现 四个骨折块。

Sanders氏I 型
II型
III型
III型
IV 型
B A C
充分牵引跟骨结节的重要性
载距突是固定后关节 面最可靠的支点
固定载距突
A B A、17°倾斜向前 B、30°倾斜向上
固定后情况
术前后X线对照
术前
术后
跟骨解剖特点
跟骨受伤机制探讨
应力集中区
受 力 方 向
受力方向
骨折线 分布
骨折线分布
跟骨骨折分类
1、关节外骨折
2、关节内骨折
对策
熟悉局部解剖——掌握跟骨的不规则形态；
术前仔细阅X线、CT、MRI、三维重建片；
对照标本——明确移位情况制定手术方案；
研究跟骨后距关节面的复位固定方法；
研究载距突的位置及固定方法
时间和精力——提高手术成功率成。
怎么解决
1、对生活质量要求提高 2、后距关节面的支撑固定 3、载距突的坚强固定 4、跟骨外侧壁重建 5、跟骨三角强度的加强
切口
外侧弧形切口
直切到骨膜
骨膜下向上 逐渐剥离
保护好腓骨长短肌腱和腓骨外侧 皮神经和皮下筋膜一起向上翻起
充分暴露手术野
无牵拉技术
牵引复位
纠正内旋 恢复轴长 增加丘高
暂时固定
载距突 及体部
抬高塌陷关节面，打压外侧壁
复位后距关节面
打压外侧壁
测试钢板大小
A, B, C三个基本固定点
第一阶段：主张非手术治疗
1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开 复位是禁忌的 McLaughlin 比喻试图手术固定跟骨骨折为“将 牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上” Cotton 和 Wilson 介绍的闭合治疗方法是，在跟 骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟 骨的外侧壁再压紧骨折。 1920， Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折 的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。
切开复位内固定的手术指征
涉及距下关节跟骨骨折的手术指征
距骨倾斜角：明显缩小和消失 距下关节：不平整，骨折移位≥1mm （Crosby LA,1996） 跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位 跟骨外膨明显 跟骨轴线内外翻：成角≥15o 跟骨倾斜角


1、手术入路
3、巧妙复位
2、术野暴露
4、坚强固定
解决
跟骨Ⅲ型解剖板 的设计理念
Ⅲ型板的设计理念
根据生理结构设计
跟骨正常生物 力学示意图
1.压应力
胫骨
距骨
2.前wenku.baidu.com应力
3.下张应力 4.后张应力
跟骨
正常跟骨骨小梁
压力骨小梁 压力骨小梁 跟骨三角 张力骨小梁
Ⅲ型解剖板固定模拟图
Ⅲ型解剖板部件介绍
①前支撑臂，可以支撑 前束压应力； ②后支撑臂，可以支撑 后束压应力； ③张力臂，可以维持跟 骨下张应力； ④牵拉臂，可以稳定跟骨结节部； ⑤加强臂，固定在跟骨前部，防止跟骰关节再脱位； ⑥特殊设计椭圆空，以便更好的将螺钉固定到载距突。
关节外骨折
跟骨结节骨折
跟骨前结节骨折
载距突骨折
跟骨体骨折
跟骨结节撕脱骨折和鸟嘴样骨折
关节内骨折
Paley分类法
A型：无移位骨折，B1型：舌状骨折， B2型：粉碎舌 状骨折，C1型：关节压缩骨折， C2型：粉碎的关节压缩骨 折，D型：粉碎的关节内骨折
跟骨骨折分型
跟骨骨折损伤机制复杂，骨折 线常不一致，临床上为了更好的指 导手术治疗，我们多采用对于跟骨 关节内的骨折Sanders氏分型法.
8～12周开始负重
跟骨骨折的手术治疗
切开复位内固定的手术指证
不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征
前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除 跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离≥1cm
鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方 撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连
跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩 和增宽畸形 跟骨体外侧壁剪切骨折块
跟骨骨折诊断方法
X线诊断
CT扫描
三维重建 Broden位投
照X线片
侧位像
轴位像
踝穴位像
足斜位像
跟骨斜位像
箭头方向：后距关节面
CT扫描方法
横断位扫描
冠状位扫描
CT横断位
CT冠状位
矢状位
CT三维重建
轴位
内侧位
外侧斜位
CT三维重建
外侧位
CT
对比重建
跟骨解剖特点（1）
跟骨骨折治疗的历史回顾

主要原因
当时非手术方法占优势
手术治疗存在技术上的问题 麻醉效果不好 X摄片和透视未很好的发展 缺少抗生素 缺乏对内固定原理的充分了解 手术并发症多甚至需截肢
第二阶段：主张手术治疗
1931年Bö hler倡导了切开复位治疗跟骨骨折
1953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节融合具 有非常好的疗效 1943年，Aallie支持距下关节融合作为最后的治 疗方法，而且仅适应于已愈合的骨折。认为中 足不应该用关节固定术治疗