入住重症监护室知情同意书

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入住抢救观察区知情同意书

姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:

临床诊断:

尊敬的患儿家属:

患者因病情需要,需入住抢救观察区治疗,由于抢救观察区的工作性质不同于普通病房,现将有关事项告知如下,请于理解及合作。

一、目前病情为:1、危2、重3、一般

因患儿病情尚不稳定,我们将对其进行密切监护,包括心电、呼吸、血压、血氧饱和度等指标,以便及时发现病情变化,指导治疗。

二、目前患儿病情处于急性期,我们给予积极治疗,但病情仍可能进展,并可能出现以下情况:

1、心跳呼吸骤停

2、休克

3、心力衰竭和心律失常

4、呼吸衰竭

5、脑水肿和脑疝形成

6、脑死亡

7、出血和弥漫性血管内凝血8、颅内出血

9、消化道出血

10、严重电解质紊乱和酸碱失衡

11、院内感染

12、出现外科情况需要手术

13、神经系统后遗症

14、其他

三、抢救观察区是高投入诊疗区,病情危重者需要使用24小时心电监护仪等贵重监护仪器,护士专人看护,所需费用较普通病房高。医师将根据患者病情确定最佳治疗方案,合理选择用药及检查项目。为保证救治工作的顺利进行,请及时缴纳有关费用。

四、因病情需要,某些特殊化验需院外检查,望家属积极配合,及时送标本。

五、根据我国法律规定,医生可以采取紧急抢救措施而无须征求家长意见。患者病情变化时,医生在紧急情况下,可不征求家属意见,使用呼吸机、吸痰器等仪器。

六、家属不能陪护,探视必须遵守抢救观察区的规定。

七、其他事项

我已详细阅读以上内容,并完全理解上述提及可能发生是并发症及风险性,对于我的问题,医师已给予我充分的解释,我已获得此项内容的相关信息,表示理解。

我(同意)将转入抢救观察区治疗。

我(不同意)将转入抢救观察区治疗,并自愿承担相应后果。

医生签字:签字日期:年月日

患者签字:

代理人签字:

与患者关系:签字日期:年月日

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